Bs Nguyễn Hữu Anh - Khoa GMHS

Trong suốt quá trình mổ, chức năng của điều dưỡng như là người đại diện chính cho người bệnh. Khi người bệnh đến phòng mổ có 3 nhóm chăm sóc người bệnh: Nhóm gây mê – nhóm phẫu thuật viên và phụ mổ – nhóm điều dưỡng phòng mổ (điều dưỡng vòng ngoài và vòng trong). Trong suốt thời gian mổ, 3 nhóm người này cần nắm chắc những thông tin về người bệnh giúp cho việc chăm sóc và theo dõi thật tốt. Ngoài ra, những diễn biến trong suốt thời gian người bệnh mổ cũng cần được ghi chú cẩn thận. Về phương diện nhiễm khuẩn, nên chia phòng mổ thành 2 nhóm:

• Nhóm vô trùng: phẫu thuật viên, phụ mổ, điều dưỡng vòng trong.
• Nhóm không vô trùng: điều dưỡng vòng ngoài, gây mê.

1. CHỨC NĂNG CÁC THÀNH VIÊN TRONG CUỘC MỔ

1.1. Nhóm vô trùng

1.1.1. Chức năng điều dưỡng trong phòng mổ

Điều dưỡng là người đầu tiên của nhóm phẫu thuật tiếp xúc cùng người bệnh ở phòng mổ. Điều dưỡng giúp người bệnh thoải mái, an tâm, đo lại dấu chứng sinh tồn cho người bệnh. Điều dưỡng luôn luôn áp dụng đúng quy trình điều dưỡng trong mổ.

1.1.2. Điều dưỡng vòng trong

Điều dưỡng vòng trong cần có kiến thức thực hành mở rộng, sự khéo léo và nhạy bén trong tiến trình cuộc mổ, bình tĩnh khi cấp cứu. Hiểu rõ các tiến trình trong cuộc mổ, hiểu rõ ý tưởng của phẫu thuật viên, hiểu rõ dụng cụ cần trong mâm, hiểu rõ dụng cụ cần trong tiến trình cũng như khi cấp cứu. Theo phân công, điều dưỡng chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cho cuộc mổ, nếu có khó khăn về dụng cụ nên báo qua phẫu thuật viên.

– Bảo đảm vùng mổ vô trùng trong suốt cuộc mổ.

– Tiến hành đúng thủ tục trước mổ: rửa tay, mang găng, mặc áo vô khuẩn. Mặc áo, mang găng vô khuẩn cho phẫu thuật viên và người phụ mổ.

– Biết cách sắp xếp dụng cụ và trao dụng cụ đúng kỹ thuật. Nắm chắc quy trình mổ phối hợp nhịp nhàng.

– Trải vải che bàn tiếp dụng cụ. Sau khi mặc áo, mang găng vô khuẩn mới xếp dụng cụ trên bàn tiếp dụng cụ.

– Với một số phẫu thuật lớn thì xếp thêm 1 bàn tiếp dụng cụ.

Nửa trước của bàn tiếp dụng cụ gồm: dao mổ, kéo mổ, kẹp phẫu tích, kìm cầm máu, chỉ, kim, kìm kẹp kim…

Nửa sau của bàn tiếp dụng cụ từ trái sang phải theo thứ tự gồm: vải che trường mổ, các loại gạc, găng mổ, dụng cụ kim loại và ống hút.

Điều dưỡng phải phối hợp đưa dụng cụ một cách nhịp nhàng, chính xác, thực hiện đúng các thì sạch và bẩn. Trong cấp cứu điều dưỡng cũng thực hiện đúng quy trình một cách chính xác và an toàn.

Khi mổ mở, điều dưỡng đứng đối diện phẫu thuật viên, nhưng với mổ nội soi điều dưỡng đứng cùng bên với phẫu thuật viên.

Cần kiểm tra lại dụng cụ, gạc trước và sau khi đóng vết mổ cùng với điều dưỡng vòng ngoài.

Sau mổ kiểm tra các dụng cụ kim loại, vải, gạc đủ, chuẩn bị dụng cụ, găng… cho ca mổ sau.

Quản lý các dụng cụ kim loại đang dùng, định kỳ lau chùi, bảo quản các dụng cụ kim loại dự trữ, hộp hấp.

1.1.3. Phẫu thuật viên và phụ mổ

– Phẫu thuật viên là người khám và theo dõi người bệnh trước mổ và là người có vai trò chính tiến hành phẫu thuật, chịu trách nhiệm cho toàn nhóm mổ. Phẫu thuật viên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng người bệnh trước mổ giúp chọn phương pháp phẫu thuật, phương pháp gây mê và cho y lệnh điều trị người bệnh trước mổ. Là người chịu trách nhiệm an toàn và quản lý người bệnh trong suốt thời gian mổ và sau mổ. Là người trải vải mổ với phụ mổ hay điều dưỡng vòng trong, người sát trùng da lại sau cùng và dán băng keo da trên vùng da mổ.

– Phụ mổ (bác sĩ, bác sĩ nội trú…) đứng đối diện phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên chính trải vải vô trùng, trợ giúp phẫu thuật viên trong suốt thời gian mổ. Cầm van kéo (retractor), ống hút, cầm máu, khâu vết thương.

1.2. Nhóm không vô trùng

1.2.1. Điều dưỡng vòng ngoài

Phải là điều dưỡng, luôn có mặt trong phòng mổ trong suốt cuộc mổ, là người trợ giúp cho toàn nhóm mổ, có thể trợ giúp nhiều phòng mổ cùng một lúc.

Vai trò của điều dưỡng vòng ngoài gồm:

– Quan sát và trợ giúp mọi hoạt động trong phòng mổ. Di chuyển trong khoảng không gian không vô trùng trong phòng mổ.

– Hỗ trợ cho nhóm vô trùng, tiếp nhận bệnh tại phòng tiền phẫu, điều chỉnh tư thế người bệnh, rửa da vùng phẫu thuật, mở các gói dụng cụ vô trùng, theo dõi dấu chứng sinh tồn, lấy thêm dụng cụ và tất cả những gì nhóm mổ cần, trợ giúp nhóm gây mê, thông báo và giao tiếp cùng người nhà trong những tình huống cần trao đổi, đếm dụng cụ và gạc, ghi nhận những chăm sóc trong cuộc mổ, liên hệ cùng khoa hậu phẫu để chuyển bệnh.

– Trước khi mổ phải chỉnh và kiểm tra đèn mổ, máy hút, dao điện, bàn mổ, phòng mổ. Kiểm tra lại người bệnh, tên tuổi, chẩn đoán bệnh. Cho người bệnh lên bàn mổ, tư thế người bệnh đúng yêu cầu cùng phẫu thuật viên. Rửa da vùng mổ và chuẩn bị bàn tiếp dụng cụ. Giúp mặc áo mổ cho nhóm vô khuẩn, giúp điều dưỡng vòng trong mở các hộp hấp…

– Trong khi mổ lấy thêm dụng cụ, thuốc, máu, dịch truyền, xét nghiệm cho cuộc mổ. Quan sát cuộc mổ để hỗ trợ cho điều dưỡng vòng trong, cùng với điều dưỡng vòng trong tiến hành đếm gạc ở bên ngoài trước khi phẫu thuật viên đóng vết mổ.

Sau khi mổ, điều dưỡng vòng ngoài băng vết mổ, chuyển người bệnh sang khu hồi sức sau mổ cùng gây mê, phẫu thuật viên. Vệ sinh lại toàn bộ phòng mổ.

1.2.2. Nhóm gây mê

Là người thực hiện gây mê (bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê) và theo dõi dấu hiệu sống của người bệnh.

Nhóm gây mê lượng giá người bệnh trước mổ để bảo đảm an toàn trong việc chọn phương pháp gây mê. Thực hiện gây mê và phối hợp cùng phẫu thuật viên trong suốt quá trình phẫu thuật. Bảo đảm vô cảm trong suốt quá trình mổ, theo dõi các phản ứng người bệnh trong suốt cuộc mổ. Tuỳ vào phẫu thuật và diễn biến bệnh lý của người bệnh mà cung cấp dịch truyền, thuốc, điện giải, máu trong cuộc mổ… Theo dõi dấu chứng sinh tồn cho người bệnh trong suốt cuộc mổ. Cùng điều dưỡng vòng ngoài di chuyển người bệnh sang phòng hồi sức hậu phẫu. Theo dõi sự hồi tỉnh người bệnh tại phòng hồi sức trong 24 giờ sau mổ và ghi hồ sơ và theo dõi sau mổ cho đến khi hết vô cảm hoàn toàn. Bàn giao cho khoa hồi sức tình trạng người bệnh sau mổ.

2. QUẢN LÝ ĐIỀU DƯỠNG

2.1. Trước mổ trong phòng mổ

Lượng giá người bệnh trước mổ giúp so sánh với người bệnh trong và sau mổ.

Lượng giá tâm lý: điều dưỡng vòng ngoài luôn hiểu rõ phương pháp phẫu thuật và gây mê để giải thích cho người bệnh, giúp họ an tâm khi chuyển vào phòng mổ.

Lượng giá sức khoẻ: dấu chứng sinh tồn, cân nặng, chiều cao, tuổi, dị ứng, vùng da mổ, nhận biết những bất thường: suy giảm chức năng xương, tiếp xúc khó khăn, ý thức, đau, không thoải mái.

Bảng lượng giá:     

1. Bệnh sử – khám thực thể
2. Tổng phân tích nước tiểu
3. Công thức máu
4. Ion đồ
5. X quang
6. Đo điện tim
7. Test chẩn đoán

2.2. Người bệnh vào phòng mổ

Người bệnh cần hoàn tất các thủ tục hành chính và chuyên môn mới được vào phòng mổ. Điều dưỡng cần biết tên người bệnh, tên phẫu thuật viên, phương pháp mổ và số phòng. Tái lượng giá người bệnh lần cuối trước khi vào phòng mổ.

2.3. Trong mổ

Chuẩn bị trang thiết bị cho cuộc mổ. Bảo đảm an toàn, riêng tư, vô khuẩn  trong suốt thời gian phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật cần thay giày, áo quần, kính đeo mắt... của phòng mổ. Chuẩn bị gói dụng cụ phẫu thuật và những dụng cụ cần thiết khác, nhu cầu thuốc men, dụng cụ, máu. Chuẩn bị hoàn chỉnh các dụng cụ trong phòng mổ như đèn mổ, điện, máy hút, máy theo dõi, máy đốt. Điều chỉnh nhiệt độ, độ ẩm trong phòng mổ thích hợp.

Chuẩn bị người bệnh: di chuyển người bệnh an toàn đến bàn mổ. Giúp người bệnh thoải mái, tránh tạo tiếng ồn do dụng cụ, tránh gây lo sợ cho người bệnh như bàn luận về cuộc mổ, tránh bàn bạc liên quan đến bệnh của người bệnh, tránh sự thiếu quan tâm đến người bệnh. Điều dưỡng vòng ngoài phụ giúp gây mê đặt đường truyền, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Hỗ trợ cùng gây mê và phẫu thuật viên đặt tư thế người bệnh đúng trên bàn mổ. Điều dưỡng thực hiện rửa da, đặt thông tiểu. Theo dõi người bệnh trong suốt quy trình phẫu thuật... Rửa tay ngoại khoa, mặc áo và mang găng vô trùng. Kỹ thuật vô trùng luôn được áp dụng trong phòng mổ.

Trợ giúp nhóm gây mê: chuẩn bị gây mê cho người bệnh. Điều dưỡng phải hiểu cơ chế cho thuốc và cách gây mê. Điều dưỡng vòng ngoài trợ giúp gây mê lắp đặt các monitor, dụng cụ, tiêm thuốc, tránh tai biến cho người bệnh.

Tư thế người bệnh: đảm bảo tư thế đúng. Khi chuẩn bị tư thế cho người bệnh cần phòng ngừa: tăng áp lực thần kinh, căng và chèn ép mô thần kinh, tổn thương vùng xương nhô ra, vùng mắt, chén ép da, lồng ngực bị chèn ép, nghẽn mạch máu. Điều dưỡng cần tránh phơi bày cơ thể người bệnh, nhận biết và tôn trọng sự riêng tư cần thiết.

Chuẩn bị da: điều dưỡng vòng ngoài rửa da nhằm mục đích giảm số lượng vi trùng xâm nhập vào vết thương.

2.4. Sau mổ

Gây mê phải biết trước thì kết thúc phẫu thuật để kết thúc liều gây mê, kiểm tra thực thể người bệnh trước khi chuyển người bệnh sang phòng hồi sức.

Tiêu chuẩn chuyển phòng: người bệnh không có dấu hiệu chảy máu, mạch, huyết áp ổn định.

Phẫu thuật viên, gây mê, điều dưỡng vòng ngoài di chuyển người bệnh và bàn giao với phòng hồi sức.

3. SỰ PHÂN LOẠI THUỐC MÊ

– Những yếu tố góp phần quyết định phương pháp gây mê gồm:

– Tình trạng bệnh, bệnh sử, cảm xúc, yếu tố liên quan đến phương pháp giải phẫu. Đây là sự hội chẩn của phẫu thuật viên, điều dưỡng, gây mê liên quan với bệnh lý của người bệnh.

– Nhóm thực hiện gây mê: phê chuẩn thông tin trước mổ, quyết định sau cùng, nội dung gây mê, y lệnh thuốc trước mổ.

– Trong quá trình mổ, bác sĩ gây mê sẽ theo dõi dấu chứng sinh tồn, điện tâm đồ (ECG), thể tích khí lưu thông. Lưu ý đến đối tượng người cao tuổi vì thường có kèm theo bệnh mạn tính, chức năng các cơ quan hoạt động kém và tích mỡ nhiều hơn, do đó nguy cơ của gây mê sẽ tăng cao.

4. GÂY MÊ, GÂY TÊ VÀ CHĂM SÓC

4.1. Gây mê bằng thuốc mê bay hơi: Halothane, Enflurane, Isoflura.

• Giai đoạn 1: khởi mê, cần tránh tiếng động vì lúc này tiếng ồn được phóng đại.
• Giai đoạn 2: giai đoạn kích thích. Nên cố định tốt người bệnh tránh té ngã và sút dây truyền dịch.
• Giai đoạn 3: giai đoạn phẫu thuật. Điều dưỡng và gây mê theo dõi sát dấu chứng sinh tồn và diễn biến của người bệnh.
• Giai đoạn 4: giai đoạn nguy hiểm.

Chăm sóc người bệnh trong gây mê bằng đường hô hấp: theo dõi những tác dụng phụ do gây mê, những thay đổi sinh lý khác như tăng tiết đàm nhớt và nước bọt. Có thể phòng ngừa cho người bệnh bằng cách tiêm thuốc giảm nôn, giảm tăng tiết. Trường hợp người bệnh hạ nhiệt độ điều dưỡng cần ủ ấm cho họ. Ngạt thở do đàm nhớt, do dị vật, tụt lưỡi, co thắt thanh quản nên thường người bệnh được sử dụng nội khí quản có bóng chèn. Theo dõi sát tình trạng hô hấp người bệnh.

4.2. Gây mê qua tĩnh mạch: Barbiturate, Thiopental, Mepiridine.

Ưu điểm: không cháy nổ, đưa thuốc vào dễ dàng, người bệnh thoải mái, dễ chịu, cần ít trang thiết bị.

Nhược điểm: giảm hô hấp mạnh, viêm tắc tĩnh mạch, ngộ độc.

Chăm sóc: thường gây mê chọn tĩnh mạch lớn, theo dõi dấu chứng sinh tồn, nhất là hô hấp, người bệnh cần cung cấp dụng cụ hô hấp hỗ trợ. Theo dõi và phát hiện các dấu hiệu ngộ độc thuốc.

Biến chứng:

• Biến chứng hô hấp: khó thở, nhịp thở bất thường, ho, ngưng thở, nấc cục.
• Biến chứng tuần hoàn: tim loạn nhịp, cao huyết áp, thuyên tắc khí, hạ huyết áp.
• Biến chứng: nôn và trào ngược, tổn thương mắt, phổi, thần kinh do truyền dịch.

4.3. Gây tê tuỷ sống

Người bệnh mất cảm giác nhưng tri giác tỉnh, thận trọng khi nói chuyện trong phòng mổ vì khi bàn bạc về người bệnh sẽ làm người bệnh choáng do lo sợ.

Cần theo dõi những dấu hiệu sau: nôn và đau, dị cảm ở chi, nói khó, hạ huyết áp, vật vã, co giật, liệt hô hấp, nhức đầu, sự hấp thu thuốc tê, choáng váng, giật cơ, động kinh. Tai biến như nhức đầu, đau lưng, bí tiểu, viêm màng não… Lượng giá điều dưỡng sau gây tê tuỷ sống: theo dõi huyết áp, theo dõi cảm giác và vận động chi dưới của người bệnh, an toàn cho người bệnh. Theo dõi các ảnh hưởng do gây tê tuỷ sống như:

• Tuần hoàn: hạ huyết áp.
• Tiêu hoá: tăng nhu động ruột, ói, do dạ dày căng.
• Tiết niệu: liệt bàng quang tạm thời.
• Thân nhiệt: nhiệt độ tăng do giãn mạch.

4.4. Gây tê vùng và gây tê tại chỗ

Gây tê vùng là dạng gây tê trong đó thuốc tê tiêm vào xung quanh khu vực  do thần kinh này chi phối.

Chăm sóc: nhận định cảm giác, màu sắc, vận động của vùng được gây tê.

Tránh đắp nóng lạnh trên vùng da của vùng được gây tê. Điều dưỡng cần chú ý tránh đè cấn vùng gây tê vì có thể gây chèn ép thiếu máu nuôi.

4.5. Gây tê tại chỗ

Gây tê phong bế là tiêm dung dịch có thuốc tê tại nơi đường dao rạch đi qua.

Điều dưỡng nên cho người bệnh tư thế nằm khi gây tê. Chăm sóc, theo dõi người bệnh tụt huyết áp do thuốc tê, do sợ khi thực hiện thủ thuật. Theo dõi cảm giác vùng da gây tê. Nếu là vùng chi dưới nên bảo đảm người bệnh hết thuốc tê mới cho người bệnh đi để tránh té ngã. Khuyên người bệnh không nên đi xe khi còn thuốc tê.

5. CÔNG VIỆC CỤ THỂ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CUỘC MỔ

5.1. Điều dưỡng vòng ngoài

– Kiểm soát tình trạng vệ sinh phòng và các dụng cụ.

– Kiểm tra lại lịch mổ.

– Trao đổi với điều dưỡng vòng trong về dụng cụ và các vấn đề khác.

– Kiểm tra các gói dụng cụ.

– Sắp xếp lại xe dụng cụ, ghế, bàn mổ, các vật dụng cố định người bệnh và các vật dụng cần thiết cho cuộc mổ.

– Kiểm tra tình trạng hoạt động đèn mổ, máy hút và các loại máy khác.

– Mở lớp ngoài của các gói dụng cụ.

– Cột dây áo cho nhóm vô trùng.

– Tiếp liệu điều dưỡng vòng trong: dung dịch, lưỡi dao, chỉ, ống hút,…

– Đếm gạc cùng điều dưỡng vòng trong và ghi số gạc vào trong sổ.

– Phối hợp đặt người bệnh đúng tư thế phẫu thuật do gây mê chỉ đạo.

– Gắn điện các máy vào ổ điện.

– Đặt các thùng rác đúng vào vị trí cần thiết.

– Đặt các bồn chứa dịch vào đúng vị trí thuận tiện cho phẫu thuật viên và điều dưỡng vòng trong.

– Trong khi mổ, điều dưỡng vòng ngoài phụ tiếp cho nhóm vô trùng.

– Sau mổ, đếm gạc và kiểm tra dụng cụ cùng điều dưỡng vòng trong trước khi đóng vết mổ.

– Duy trì tình trạng vô trùng trong suốt cuộc phẫu thuật.

– Đánh giá người bệnh trước khi chuyển người bệnh sang khoa hồi sức.

5.2. Điều dưỡng vòng trong

– Kiểm tra lại lịch mổ.

– Trong lúc điều dưỡng vòng ngoài kiểm soát lại phòng mổ thì điều dưỡng vòng trong rửa tay, mặc áo choàng, mang găng.

– Chuẩn bị dụng cụ vô trùng: xếp đồ vải theo thứ tự, trải vải trải trên bàn Mayor, sửa soạn kim và chỉ khâu.

– Đếm gạc cùng điều dưỡng vòng ngoài.

– Mặc áo mổ và mang găng mổ cho nhóm vô trùng.

– Giúp đắp khăn mổ cho người bệnh.

– Trong mổ: trao dụng cụ cho phẫu thuật viên.

– Đếm gạc trước khi đóng vết mổ.

– Sau mổ: gửi mẫu xét nghiệm, lấy lưỡi dao ra khỏi cán dao, cho dụng cụ vào khay và chuyển sang tiếp liệu thanh trùng, kiểm soát lại đồ vải, cởi áo, găng và rửa tay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Saundra L. Seidel, Knowledge base for Patients undergoing surgery, in Medical Surgical Nursing, W.B. Saunders company 2nd ed. (1998): 115–158.
2. Patricia Robertson Hercules, Darlene Batson. Patient during surgery, in Medical Surgical Nursing, Mosby–Year book, Inc. 4th ed. (1996): 371–384.
3. Phòng mổ, trong Chăm sóc ngoại khoa (Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA.INDEVELOP). Hà Nội 1994, trang 257–280.
4. Điều dưỡng và gây mê trong khi mổ trong Điều dưỡng nội ngoại khoa tập 2, BRUNNER/SUDDARTH, Người dịch: Nguyễn Tiến Thịnh, Nguyễn Ngọc Kiện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1996 – lần 6, chương 18, trang 41–76.
5. Cẩm nang phòng mổ (Operating room manual). Translated & adapted from The U.S air-force manual N0 160–56, 1971.