Bs CKI Dương Văn Truyền - Khoa GMHS

I. Đặt vấn đề:

- Thuốc tê và những phương pháp gây tê tuy được khám phá sau thuốc mê và các phương pháp gây mê gần nửa thế kỷ nhưng càng ngày nó càng chứng tỏ những tính chất vượt trội và chiếm giữ một vị trí quan trọng trong những phương pháp vô cảm để thực hiện những phương pháp phẩu thuật cho người bệnh. Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phương pháp gây tê vùng cho các phẫu thuật được phát triển mạnh trong đó giảm đau sau mổ luôn được các nhà gây mê hồi sức quan tâm, tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỷ lưỡng về bệnh học, tâm lý học, dược học và giải phẫu sinh lý...

- Phẫu thuật với các đuờng rạch da, phẫu tích, khâu nối, dẫn lưu gây đau sau mổ và cảm giác đau này kéo dài vài ngày sau khi phẫu thuật.Hay nói cách khác đau sau mổ đã được dự đoán trước. Đau sau mổ là một trong những phiền nạn chính đối với BN. Đau gây ra nhiều rối loạn ớ các cơ quan như hô hấp , tuần hoàn , nội tiết, gây ra ức chế miễn dịch cơ thể, làm tăng quá trình viêm ,làm chậm liền sẹo và kéo dài thời gian nằm viện. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lí của BN, làm cho BN lo sợ khi chấp nhận phẫu thuật.

- Đau sau mổ làm hạn chế vận động, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi chức năng.Chính vì vậy, việc hiểu và lựa chọn phương pháp giảm đau tốt không những sẽ giúp BN mau cải thiện về thể chất và tinh thần, giúp BN lấy lại cân bằng tâm- sinh lý mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết tương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắc mạch, BN hồi phục sức khỏe sớm, có thể tự chăm sóc,  rút ngắn thời gian nằm viện, tránh diễn tiến thành đau mãn tính…).Ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía cạnh «  nhân đạo ».

- Mặc dù đã có những hướng dẫn thực hành lâm sàng để điều trị đau, song đau cấp tính sau mổ vẫn chưa được điều trị tốt và các nghiên cứu chứng minh rằng điều trị đau sau mổ không hiệu quả có thể dẫn đến các biến chứng và kết cục lâm sành kém, trong đó vấn đề đặc biệt được quan tâm là đau mạn tính sau mổ.Kiểm soát đau sau mổ có thể giúp BN vận động sớm, phục hồi nhanh hơn và giảm chi phí điều trị.

- Lựa chọn một liều lượng thích hợp cũng như việc phối hợp thuốc để đạt được hiệu quả vô cảm trong khi giảm tối đa các phiền nạn, biến chứng trong và sau mổ là mong ước của những nhà gây mê hồi sức. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là việc điều trị đau cấp tính sau mổ đòi hỏi phải có cách tiếp cận đa phương thức. Người ta có thể làm giảm đau sau mổ bằng phương pháp dùng thuốc giảm đau Paracetamol, Non-steroid, Morphine , gây tê tủy sống có phối hợp Morphine, gây tê ngoài màng cứng để giảm đau tự điều khiển (PCEA). Đã có nhiều công trình nghiên cứu phối hợp một loại thuốc tê với loại thuốc Opioid trong mổ để hạn chế những tác dụng phụ nói trên và kéo dài thời gian giảm đau trong và sau mổ. Opioid là “tiêu chuẩn vàng” trong thực hành lâm  sàng để điều trị đau sau mổ và Sufentanyl, Fentanyl, Morphine là những opioid được sữ dụng phổ biến nhất trong giảm đau chu phẩu.Opiod thường được kết hợp với thuốc tê để gây tê trục thần kinh (tủy sống, ngoài màng cứng).

- Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là phương pháp thường dùng để vô cảm trong phẫu thuật, chẳng những vậy người ta còn  dùng phương pháp này để giảm đau sau phẫu thuật. Kỹ thuật này có ưu điểm mang lại chất lượng giảm đau ổn định, chắc chắn do duy trì được nồng độ thuốc trong suốt quá trình giảm đau. Gần đây xu hướng của gây mê hiện đại là kết hợp các phương pháp vô cảm cho một cuộc phẫu thuật đã chứng tỏ an toàn hiệu quả, cải thiện phục hồi sau phẫu thuật cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu cũng thấy rằng lợi ích của giảm đau NMC phối hợp với gây mê toàn thân trên nhiều loại phẫu thuật ghi nhận giảm tác dụng phụ như rối loan nhịp tim, rút NKQ sớm hơn, giảm thời gian nằm săn sóc đặc biệt (ICU),giảm lượng hormone, cortisone, glucose tiết ra do stress cũng như giảm  suy chức năng thận khi giảm đau vùng được sữ dụng, tăng PaO2, giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp và giảm biến chứng hô hấp, chức năng dạ dày ruột hồi phục sớm…

II. Trường hợp lâm sàng:

Bệnh nhân Trần Thị Th., 44 Tuổi, SNV:7932.

Địa chỉ: Tân Thạnh, Tam Kỳ, Quảng Nam.

Chẩn đoán: U xơ tử cung-rong huyết.

Phương pháp phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần qua nội soi.

Ngày phẫu thuật: 14/03/2015, Thời gian phẫu thuật: 90 phút.

- Gây tê NMC L3L4  với bộ kim Perifix G18 của B.Braun, luồn catheter lên 4cm và cố định catheter, liều test Lidocain 2% và Adrenalin 1/200.000, sau 5 phút kiểm tra catheter không vào mạch  máu và khoang dưới nhện, tiến hành gây mê NKQ, trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút bolus qua catheter NMC 10ml Bupivacain 0,1% và Fentanyl 50 mcg, lưu catheter NMC giảm đau sau mổ bằng truyền hổn hợp Bupivacain 0,1%  và Fentanyl 2mcg/ml qua qua catheter NMC với SE tốc độ 3-6 ml/h.

- Đánh giá: Thời gian lưu catheter 12 giờ, bệnh nhân đã được giảm đau hoàn toàn sau mổ với VAS 0-2 điểm, giảm vận động chân trái ở mức Bromage I (không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt giường, cử động co được khớp gối và gập bàn chân) nhưng sau khi giảm tốc độ truyền qua catheter NMC xuống 3ml/h BN cải thiện tốt và hết ức chế vận động. Các dấu hiệu sinh tồn ổn định, không có tác dụng không mong muốn…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn GMHS(2004): “Gây tê NMC”, GMHS Trường ĐH Y Dược TPHCM, tr: 92-103.
2. Bộ Môn GMHS (2007): “Gây tê NMC”, Giáo trình giảng dạy sau đại học-chuyên nghành GMHS Huế, tr: 76-82
3. Nguyễn Kim Liêm và CS…(2008): “Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê NMC bằng thuốc tê phối hợp với Fentanyl trong phẫu thuật Wertheim-Meigs”, Y học TPHCM, Tập 12, tr: 1-8.
4. Nguyễn Văn Minh(2014): “Morphine khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện trong giảm đau sau mổ”, Y học thực hành, tr: 49-55.
5. Nguyễn Văn Quỳ(2006): “Nghiên cứu giảm dau sau mổ ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacaine-Fentanyl qua catheter NMC do bệnh nhân tự điều khiển”, Luận văn thạc sỹ y khoa  ĐH Y Hà Nội.
6. Lê Min Tâm, Vũ Thị Nhung(2007): “Gây tê tủy sống-NMC phối hợp liều thấp trong phẫu thuật điều trị sa sinh dục trên bệnh nhân cao tuổi”, Nghiên cứu Y học TPHCM, Tập 11, tr: 37-43.
7. Công Quyết Thắng(2009): “ Gây tê tủy sống-Gây tê NMC’’, Bài giảng GMHS, tr: 44-83.
8. Trần ngọc Tuấn(2014): “Đánh giá kết quả phối hợp gây tê dưới màng nhện với ngoài màng cứng để mổ và giảm đau sau mổ tầng trên ổ bụng ở người cao tuổi”, Y học thực hành, tr: 59-62.
9. Nguyễn Thụ(2005): “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên bằng tiêm Morphine cách quãng vào khoang NMC,truyền Bupivacain liên tục hay cách quãng vào khoang NMC và tiêm Morphine cách quãng dưới da”.
10. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Văn Chừng(2011): “Kết hợp gây tê NMC và gây mê sữ dụng mặt nạ thanh quản Proseal cho phẫu thuật nội soi lớn ổ bụng”, Nghiên cứu y học TPHCM, Tập 15, tr: 418-426.
11. Trần Ngọc Tuấn(2012): “Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện phối hợp NMC và tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục trong phẫu thuật tạo hình chi thể”, Báo cáo khoa học Hội GMHS, tr: 260-264.
12. Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng(2011): “Đánh giá những phiền nạn và biến chứng của phương pháp giảm đau NMC phối hợp với gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng”, Y học TPHCM, Tập 15, tr: 81-86.
13. Block B.M., Liu S.S, Rowlingson A.J., Cowan A. R.,…(2003): “Efdicacy of postoperative epidural analgesia”, A meta-analysis.JAMA,290(18), 2455-63.
14. Peter Hodgon, Spencer S.liu(2001): “ Epidural decrease Sevoflurane requirements for adepth of anesthesia as measured by the Bispectral Index Monitor”, Anesthesiology, 94, pp.1-7.
15. Vera Von Dossow, Martin Welte(2001): “ Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery”, Anesth .Analg, 92,pp.848-854.
16. WuC.L…(2005): “Efficacy of postoperative patient controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opiod”, A meta-anallysis.Anesthesiology, 103(5), 1079-88; quiz 1109-10.