Bs Nguyễn Thị Liên Hoa - 

Theo dõi huyết áp động mạch

Theo dõi huyết áp động mạch là một thực hành tiêu chuẩn ở những bệnh nhân nặng từ đó cho phép đánh giá huyết áp động mạch trung bình (MAP) chính xác và theo từng nhịp đập, và cũng cung cấp thông tin có giá trị về chức năng tim, tương tác tim phổi, hệ thống động mạch và bệnh lí van tim. Mặc dù một vài hướng dẫn khuyến cáo một mục tiêu MAP trong quá trình hồi sức huyết động ban đầu, chỉ tập trung vào MAP là sự đơn giản hóa quá mức, khi bệnh nhân với với những giá trị tương tự nhau có thế có những khác nhau đáng kể về điều kiện sinh lý bệnh nền.

Do đó, tất cả các thành tố có nguồn gốc từ theo dõi huyết áp động mạch nên được xem xét để quyết định chẩn đoán hoặc điều trị khi đối mặt với suy tuần hoàn cấp, như sẽ được đề cập trong bài viết này.

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm thu (SAP) cho thấy công việc mà tâm thất trái phải thực hiện để tạo ra một thể tích nhát bóp (SV) đầy đủ, và thu được bằng tương tác giữa hiệu suất của tim và tần số tim, chức năng cơ học đệm của động mạch chủ, và kháng lực mạch máu ngoại vi. Do phụ thuộc nhiều vào SV, sự giảm rõ rệt SAP (<90mmHg hoặc giảm hơn 40mmHg) đã được đề xuất như một tiêu chuẩn chẩn đoán và như một mục tiêu huyết động, đặc biệt trong sốc tim và sốc giảm thể tích.

Một chỉ số lâm sàng hổn hơp là chỉ số sốc (SI), thu được bằng cách chia tần số tim (HR) cho SAP. SI >0,7-0,9 đã được sử dụng để phát hiện giảm thể tích máu ở bệnh nhân chấn thương và sốc giảm thể tích, và cũng là một yếu tố tiên lượng trước đây. Một trong những phát đồ hồi sức của thử nghiệm ProCESS bao gồm chỉ số CI >= 0,8 như một kích hoạt hồi sức dịch, mở rộng việc sử dụng nó sang sốc nhiễm trùng. Một chỉ số hổn hợp khác là chỉ số sốc hiệu chỉnh (HR/MAP) nhưng vài trò vẫn chưa được làm rõ.

Hình 1: Các yếu tố quyết định sinh lý của mô hình dạng sóng động mạch. Sóng tới (màu xanh lá cây) và sóng dội (màu xanh lam) được tạo ra bởi sự tương tác giữa giai đoạn tống máu thất trái và các đặc tính cơ học của các động mạch lớn cùng với phản xạ của chúng trên phân nhánh động mạch, các mảng xơ vữa động mạch và động mạch tận. Kiểu dạng sóng bắt nguồn từ sự kết hợp giữa hai lực này, được cân bằng tại khuyết mạch dội đôi (và áp lực liên quan). Vị trí của khuyết mạch dội đôi là kết quả của sự tác động lẫn nhau giữa chức năng tim và kháng lực mạch máu hệ thống. Với sự hiện diện giãn mạch rõ rệt, sự cân bằng đạt được muộn hơn trong chu kỳ tim gây ra sự dịch chuyển khuyết mạch đi xuống. Ngược lại, những thay đổi về đặc tính nhớt đàn hồi của động mạch làm tăng độ cứng tạo ra sự chồng lên sớm hơn của sóng dội đè lên sóng tới, kết quả là trị số huyết áp tâm thu tăng lên (hiện tượng khuếch đại). Ví dụ, tùy thuộc vào nơi thực hiện phép đo trong tuần hoàn và tùy thuộc vào các đặc tính cơ học đặc biệt của hệ tim mạch, dạng sóng sẽ thay đổi và theo đó, giải thích hiện tượng khuếch đại trên lâm sàng [ba ví dụ được báo cáo mô tả dạng sóng ngoại biên của các tình trạng huyết động học thay đổi mạnh mẽ (giãn mạch và co mạch) so với bình thường].

Huyết áp tâm trương

Trong điều kiện bình thường, huyết áp tâm trương (DAP) chủ yếu được xác định bởi trương lực mạch máu và duy trì gần như không đổi từ động mạch chủ lên đến mạch máu ngoại vi. DAP thấp phản ánh sự giãn mạch hệ thống miễn là van động mạch chủ còn hoạt động tốt, nhưng thật ngạc nhiên DAP không được xem xét trong định nghĩa sốc nhiễm khuẩn hiện nay, và mối quan hệ của nó với kết quả lâm sáng không được mô tả rộng rãi. Tuy nhiên, đánh giá mất trương lực mạch máu thông qua sự giảm nặng huyết áp tâm trương có thể có ý nghĩa sâu sắc với quyết định điều trị, như sử dụng sớm norepinephrine.

Ngoài ra, DAP thấp (<50 mmHg) có thể là suy giảm tưới máu cơ tim thất trái đặc biệt trong trường hợp nhịp nhanh. Do đó, khi DAP thấp, như trong sốc nhiễm khuẩn sớm, có sự gia tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lí động mạch vành trước đó. Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể dẫn đến giảm SV và lưu lượng máu hệ thống, do đó làm suy yếu hơn nữa tưới máu mô và vi tuần hoàn. Do đó, hồi sức theo hướng dẫn của DAP trong sốc nhiễm khuẩn sớm đang được thử nghiệm bởi một thử nghiệm lâm sàng lớn đang diễn ra.

Chỉ số sốc tâm trương (DSI) gần đây được mô tả là tần số tim chia cho DAP. DSI >2,2 liên quan tới tỉ lệ tử vong cao hơn ở sốc nhiễm khuẩn, và có lẽ dẫn đến sử dụng thuốc vận mạch sớm.

Huyết áp trung bình

MAP là áp lực mà gây ảnh hưởng lớn nhất đến quá trình tự điều hòa lưu lượng máu trong các cơ quan, và đến các cơ chế cân bằng nội môi huyết động toàn cơ thể (chẳng hạn như các thụ thể áp suất). MAP từ 65-70 mmHg là mục tiêu ban đầu của đại tuần hoàn để đảm bảo áp lực tưới máu các cơ quan. Tuy nhiên, sự liên quan của áp lực trở lại cơ quan thì được đánh giá gián tiếp bởi áp lực tĩnh mạch trung tâm phải được xem xét khi đánh giá tác động thực của những thay đổi trong MAP ở cấp cơ quan, đặc biệt ở gan và thận, cơ quan mà rất dễ bị tổn thương do sung huyết tĩnh mạch.

Mức MAP cao hơn trong phạm vi tự điều hòa không dẫn đến thay đổi hơn nữa trong tưới máu, nhưng vấn đề về giá trị tối ưu còn gây tranh cãi và MAP cao hơn có thể có lợi ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có sốc và giảm chức năng vi tuần hoàn. Tuy nhiên có một số dữ liệu mâu thuẫn, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi. Do đó, rõ ràng cần đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn về cách tốt nhất để cá nhân hóa mục tiêu MAP bằng cách xem xét tác động của lưu lượng hệ thống, lưu lượng vùng và sau cùng là lưu lượng vi tuần hoàn ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Áp lực mạch

Áp lực mạch (PP) cung cấp một cửa sổ theo dõi dễ dàng tiếp cận chức năng tim và tương tác của nó với hệ thống mạch máu. Yếu tố quyết định chính của PP là SV và trở kháng động mạch chủ. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng PP có thể theo dõi đầy đủ thể tích nhát bóp trong các tình huống lâm sàng khác nhau, và việc sử dụng PP như là một đại diện thay thế SV là khía cạnh chính của nhiều thử nghiệm đáp ứng dịch tại giường, chẳng hạn sự thay đổi áp lực mạch. Bằng cách tích hợp các tương tác tim phổi và theo dõi tại giường, những thử nghiệm này cho phép bác sĩ lâm sàng điều chỉnh liệu pháp dịch và tránh truyền dịch không cần thiết.

PP có thể sử dụng cho các dạng huyết động lâm sàng ban đầu ở bệnh nhân hạ huyết áp để cá nhân hóa can thiệp sâu hơn. Nói chung, PP<40 mmHg rõ ràng là thấp và phản ánh SV giảm, điều này có thể được giải thích bởi sự giảm tiền tải hoặc rối loạn chức năng tâm thu nghiêm trọng. Ngược lại, những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hạ huyết áp với PP duy trì nói chung có trương lực mạch máu suy giảm mà có thể không được điều chỉnh bằng truyền dịch đơn thuần.

Dạng sóng động mạch

Các thông số huyết động động theo từng nhịp đập liên tục có thể thu được từ hình dạng của sóng áp lực động mạch. Diện tích dưới đường cong động mạch trong thời kì tâm thu được cho là tỉ lệ thuận với thể tích nhát bóp. Đây là cơ sở cho một số thiết bị theo dõi cung lượng tim liên tục không xâm lấn, đồng thời cũng cung cấp sự thay đổi thể tích nhát bóp, một bài kiểm tra đáp ứng dịch truyền chính xác.

Mặc dù phân tích sóng và khuyết mạch sóng động mạch có bản chất định tính hơn, và cần yêu cầu đào tạo nhất định, nó có thể hữu ích như một đánh giá bổ sung về tình trạng tim mạch và cho phép xác định các dạng huyết động học, như thể hiện trong hình 1.

Kiến thức và ứng dụng của các tín hiệu khác nhau được cung cấp bởi theo dõi áp lực động mạch xâm lấn có thể cho phép bác sĩ lâm sàng hiểu và giải thích các rối loạn huyết động ở những bệnh nhân nguy kịch, và cuối cùng hướng dẫn hồi sức bằng các công cụ đơn giản tại giường.

Dịch từ: