Bs Trương Minh Trí -  

I. Tổng quan:

Hồi sức bỏng đề cập đến việc bù dịch ở bệnh nhân bỏng để chống lại tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và giảm tưới máu, là kết quả của phản ứng cơ thể đáp ứng với tổn thương bỏng.

II. Sinh lý bệnh:

Quá trình cơ bản bao gồm cả phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân, kết quả cuối cùng là sự thoát gần như ngay lập tức của dịch nội mạch vào khoảng kẽ xung quanh. Điều này xảy ra do những thay đổi về tính thấm thành mạch do hàng rào mao mạch bình thường bị phá vỡ bởi một loạt các chất trung gian, bao gồm histamine, serotonin, prostaglandin, các thành phần tiểu cầu, các thành phần bổ thể. Quá trình này xảy ra ở các mô bị bỏng và ở mức độ thấp hơn ở các mô không bị tổn thương. Sự kết hợp của bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào lympho vào những vùng này có liên quan đến việc giải phóng một lượng lớn các chất trung gian hóa học, ảnh hưởng đến tính thấm của mao mạch tại chỗ và toàn thân.

Sự cân bằng nhanh chóng qua mao mạch của các thành phần của khoang nội mạch xảy ra với trạng thái nồng độ đẳng trương đạt được trong khoảng kẽ, với tỷ lệ tương đồng của protein và dịch huyết tương. Ở đỉnh điểm của sự hình thành phù nề, về cơ bản tất cả các phần tử máu có kích thước lên đến kích thước của hồng cầu đều có thể di chuyển qua thành mạch vào trong mô bị bỏng. Kết quả của sự rò rỉ mao mạch này, việc thay thế các thiếu hụt nội mạch dẫn đến sự tích tụ tiếp tục của chất lỏng phù nề khi hồi sức bằng dù dịch, với gần một nửa thể tích dịch truyền tinh thể bị mất vào khoảng kẽ.

Khi diện tích bỏng khoảng 15-20% tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA), sốc sẽ xảy ra nếu bệnh nhân không được hồi sức bằng chất lỏng thích hợp. 6-12 giờ sau bỏng khi hàng rào mao mạch bắt đầu khôi phục lại, do đó giảm nhu cầu bù dịch. Tại thời điểm này, phải truyền dịch cẩn thận để giảm phù nề.

Các yếu tố khác trong phù bỏng bao gồm sự biến tính do nhiệt của các sợi collagen trong mô kẽ, gây ra sự giãn nỡ tạo điều kiện cho sự thoát mạch của dịch nội mạch. Ở người lớn bỏng diện tích 25-30%, tổn thương màng tế bào cũng xảy ra, liên quan đến giảm điện thế xuyên màng, tích tụ natri và nước nội bào, dẫn đến phù ở cấp độ tế bào. Hồi sức có liên quan đến việc phục hồi điện thế xuyên màng trở lại bình thường, nhưng không giống như sốc do xuất huyết, sự thiếu hụt này chỉ được điều chỉnh một phần trong sốc bỏng và góp phần gây ra phù đa yếu tố. Nếu không điều trị tích cực tình trạng thiếu hụt thể tích đúng cách, sẽ giảm dần điện thế màng và cuối cùng là chết tế bào.

Mô tả cổ điển về vết thương bỏng và các mô xung quanh là một hệ thống gồm một số vùng có chu vi tỏa ra từ các mô bị bỏng:

1. Vùng đông máu – một vùng mô không thể sống được ở tâm vết bỏng
2. Vùng thiếu máu cục bộ - các mô xung quanh (cả sâu và ngoại vi) đến các vùng đông máu, ban đầu không bị tổn thương nhưng do tổn thương vi mạch, có thể tiến triển không hồi phục thành hoại tử trong vài ngày nếu không được hồi sức đúng cách.
3. Vùng sung huyết - các mô ngoại vi trải qua những thay đổi giãn mạch do giải phóng chất trung gian gây viêm lân cận nhưng không bị tổn thương do nhiệt và vẫn tồn tại

Các mô ở vùng thiếu máu cục bộ có thể được cứu sống bằng cách hồi sức thích hợp trong giai đoạn đầu, cắt lọc vết thương bỏng và liệu pháp kháng sinh. Đánh giá lại các vùng bị đe dọa này trong vài ngày đầu tiên, để xác định khi nào nên thực hiện cắt lọc vết bỏng.

III. Đánh giá ban đầu và điều trị:

Hiệp hội bỏng Hoa Kỳ (ABA) đã thiết lập các tiêu chuẩn khuyến nghị để chuyển bệnh nhân bỏng nặng đến bệnh viện chuyên về bỏng:

1. Diện tích bỏng lớn hơn 10% TBSA ở bệnh nhân dưới 10 tuổi hoặc trên 50 tuổi.
2. Diện tích bỏng lớn hơn 20% TBSA ở các nhóm tuổi khác.
3. Bỏng vùng mặt, bàn tay, bàn chân, cơ quan sinh dục, đáy chậu hoặc khớp chính
4. Bỏng độ 3 ở mọi lứa tuổi
5. Bỏng điện
6. Bỏng hóa chất
7. Có tổn thương đường hô hấp
8. Bỏng ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa từ trước
9. Bất kỳ bệnh nhân nào có bỏng và chấn thương đồng thời (chẳng hạn gãy xương)
10. Tổn thương bỏng ở trẻ em nhưng tại bệnh viện không có nhân viên hay thiết bị chăm sóc trẻ em

Đánh giá ban đầu bệnh nhân bỏng theo cách tương tự như bệnh nhân chấn thương, bắt đầu bằng đánh giá ABCDE (đường thở, hô hấp, tuần hoàn, tri giác, phơi nhiễm)

Kiểm soát đường hô hấp:

Bỏng đường hô hấp có thể dẫn đến biến chứng nguy hiểm nếu không được xử trí đúng cách. Cung cấp oxy bổ sung với theo dõi độ bão hòa oxy theo thời gian thực (giữ SpO2 >90%) cho tất cả các bệnh nhân bỏng. Hầu hết tất cả các bệnh nhân bị bỏng diện tích lớn đều cần được đặt nội khí quản và thở máy nhanh chóng. Bệnh nhân ban đầu có thể có thở ổn định nhưng có thể bị khó thở trong vài giờ tiếp theo khi phù nề tăng lên, làm khó cho việc đặt nội khí quản

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch:

Lý tưởng nhất là đặt các đường truyền tĩnh mạch cách xa các mô bị bỏng. Nếu việc đặt tĩnh mạch trung tâm là cần thiết, hãy đặt sớm, trước khi phù nề làm cho việc xác định các điểm mốc ở đầu và cổ trở nên khó khăn.

Đường truyền tĩnh mạch đùi là một đường thường được tránh do có bằng chứng về sự gia tăng nhiễm trùng, nhưng tĩnh mạch đùi đôi khi là tĩnh mạch lớn duy nhất có thể tiếp cận được. Tính an toàn và tiện tích của phương pháp này đối với điều trị bỏng đã được ghi nhận, phương pháp này có thể chấp nhận được miễn là nơi đặt catheter được chăm sóc và thực hiện các biện pháp để phòng ngừa nhiễm trùng

Các biện pháp điều trị bổ sung:

Ở những bệnh nhân bỏng cần hồi sức qua đường tĩnh mạch, đặt ống thông Foley sớm để có thể theo dõi lượng nước tiểu như một chỉ dẫn về tình trạng thể tích. Lúc này, cũng nên cân nhắc đặt ống thông mũi dạ dày để giải nén dạ dày và cân nhắc cho ăn đường ruột sớm như một phần của quá trình hồi sức. Đánh giá mạch ngoại vi ngay lập tức, đánh giá các chi và thành ngực để tìm hội chứng khoang tiềm ẩn.

Cần quan sát kỹ các chi trong giai đoạn hồi sức. Sự hình thành phù nề có thể làm các chi bị thiếu máu cục bộ với suy thận liên quan đến myoglobin.

Nếu mạch ngoại vi không bắt được, trước tiên hãy xem xét việc hồi sức ở bệnh nhân có đủ dịch hay chưa. Thứ hai, xem xét liệu bệnh nhân có bị chấn thương mạch máu không. Cuối cùng, xem xét có phải hội chứng khoang tiến triển hay không.

Một nghiên cứu của Boem và cộng sự chỉ ra rằng trong hồi sức bỏng, các yếu tố nguy cơ của hội chứng khoang trong ổ bụng trong ổ bụng khởi phát muộn (ACS) bao gồm tổng thể tích dịch hồi sức cao hơn, lượng dịch truyền nhiều hơn trên mỗi kg thể trọng và cân bằng chất lỏng cao hơn, trong vòng 24h giờ đầu tiên.

Ước tính diện tích và độ sâu vết bỏng:

Bước đầu tiên để đánh giá vết bỏng và lập kế hoạch hồi sức là việc kiểm tra cẩn thận bề mặt cơ thể.

Biểu đồ Lund-Browder để đánh giá nhanh trình trạng bỏng:

Ngoài ra, Quy tắc số 9 khá chính xác ở bệnh nhân người lớn

• Đầu /cổ : 9%
• Mỗi cánh tay: 9%
• Thân trước: 9%
• Thân sau: 9%
• Mỗi chân: 18%
• Tầng sinh môn: 18%

Với bệnh nhân nhi, đầu chiếm diện tích lớn trong diện tích bề mặt cơ thể.

Chỉ những vết bỏng cấp độ hai trở lên mới được đưa vào xác định TBSA để tính toán dịch hồi sức bỏng.

Độ sâu vết bỏng được phân loại thành:

• Bỏng bề mặt (độ 1) chỉ giới hạn ở các lớp biểu bì và không hình thành bọng nước
• Bỏng độ 2 nông: bỏng đến lớp trung bì. Tổn thương lớp gai và có màu hồng, ẩm ướt kèm theo cảm giác đau khi thăm khám. Bọng nước xuất hiện cùng với mức độ của vết bỏng. Loại bỏng này dư kiến sẽ lành trong vài tuần mà không cần ghép da

Bỏng độ 2 sâu: bỏng đến lớp hạ bì. Có bề ngoài thay đổi từ màu hồng đến màu trắng và bề mặt khô. Cảm giác có thể có nhưng bị giảm đi. Các vết bỏng này thường yêu cầu cắt bỏ và ghép để lành lại

• Bỏng độ 3: bỏng đến các mô dưới da, có thể thấy các mạch máu nông

• Bỏng độ 4: bỏng đến tận cơ và xương

Một số vết bỏng ban đầu chỉ giới hạn ở lớp biểu bì (độ 1), có thể hình thành các đặc điểm phồng rộp của bỏng cấp độ 2 chỉ trong vài giờ

Khi đánh giá độ sâu vết bỏng, việc xem xét các yếu tố liên quan đến vết bỏng là quan trọng. Những yếu tố này là nhiệt độ, cơ chế bỏng (điện, hóa chất), thời gian tiếp xúc, lưu lượng máu đến da và vị trí giải phẫu. Độ sâu của lớp biểu bì sừng hóa thay đổi theo vùng cơ thể từ dưới 1mm ở những vùng mỏng nhất (mí mắt, bộ phận sinh dục) đến 5mm (lòng bàn tay), cung cấp các mức độ bảo vệ nhiệt khác nhau. Da của trẻ em và người da mỏng hơn so với người lớn, nên bỏng ở những nhóm tuổi này thường trầm trọng hơn.

Kiểm soát hồi sức dịch:

Công thức và giải pháp:

Công thức Parkland: tổng thể tích trong 24h đầu hồi sức (với dung dịch Ringer Lactat) ở mức xấp xỉ 4 ml/kg thể trọng trên mỗi phần trăm bỏng tính theo TBSA.

Với công thức này, một nửa khối lượng dịch được cung cấp trong 8h đầu sau khi bị bỏng, với khối lượng còn lại được phân phối trong 16h. Công thức này tính thời gian bắt đầu từ lúc bệnh nhân bị bỏng.

Ringer lactat là một dung dịch tinh thể đẳng trương là thành phần quan trọng của hầu hết các chiến lược hồi sức, ít nhất trong 24- 48h đầu. Nên dùng dung dịch Natriclorua đẳng trương để hồi sức khối lượng lớn vì nồng độ natri thấp hơn (130 mEq/L so với 154 mEq/L) và nồng độ pH cao hơn (6,5 so với 5) gần với mức sinh lý hơn. Một lợi ích khác của dung dịch Ringer Lactat là tác dụng đệm của Lactat chuyển hóa trên nhiễm toan chuyển hóa.

Bất kể công thức hay chiến lược hồi sức được sử dụng, 24-48h đầu tiên cần điều chỉnh thường xuyên. Các thể tích được tính toán từ công thức phải được xem như phỏng đoán về tải trọng chất lỏng thích hợp. Việc tuân thủ mù quáng có thể dẫn đến hồi sức quá mức hoặc hồi sức kém.

Sinh hiệu:

Sự giải phóng cathecholamin trong vài giờ sau khi bị bỏng có thể làm tăng huyết áp bất chấp tình trạng thiếu hụt dịch nội mạch. Sự hình thành phù nề ở tứ chi có thể hạn chế phép đo huyết áp không xâm lấn. Đánh giá áp lực đường động mạch có thể sai số do co thắt mạch ngoại vi do trạng thái catecholamin cao. Nhịp tim nhanh có thể là dấu hiệu khởi đầu của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, có thể thứ phát sau cơn đau và cũng xuất hiện phổ biến ở trạng thái adrenergic.

Kết thúc hồi sức:

Lượng nước tiểu hằng giờ là một thông số để kiểm soát lý tốt dịch truyền. Tốc độ dịch truyền nên được kiểm soát để lượng nước tiểu là 0,5 ml/kg/h hoặc khoảng 30-50 ml/h ở hầu hết người lớn. Ở trẻ nhỏ, mục tiêu là khoảng 1ml/kg/h. Nếu không đạt được mục tiêu nên điều trị tốc độ truyền dịch lên khoảng 25%.

Một số yếu tố phức tạp với việc theo dõi lượng nước tiểu như một báo hiệu về tình trạng thể tích và tưới máu cơ quan đích. Sự hiện diện của glucose niệu có thể dẫn đến bài niệu thẩm thấu và có thể dẫn đến lượng nước tiểu tăng giả tạo. Thực hiện phân tích nước tiểu để đánh giá mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt dịch nội mạch tại một số thời điểm trong 8 giờ đầu tiên sau bỏng cần thận trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị bỏng lớn. Ngoài ra ở những bệnh nhân phụ thuộc vào thuốc lợi tiểu có thể không duy trì được lượng nước tiểu mong muốn mặc dù thể tích hồi sức đã đủ.

Một số bệnh nhân nhất định thường yêu cầu khối lượng hồi sức cao hơn mức được tính toán. Bệnh nhân với tổn thương đường thở thể tích yêu cầu cao hơn 30-40% (gần 5,7 ml/kg/mỗi phần trăm TBSA) so với dự đoán của công thức Parkland để hồi sức đầy đủ. Sự chậm trễ trong hồi sức kịp thời cũng được chứng minh là làm tăng nhu cầu dịch lên tới 30%, có lẽ là do sự xuất hiện của một đợt viêm gia tăng. Những bệnh nhân bị bỏng điện, thường có tổn thương mô trầm trọng, cần được hồi sức bằng thể tích dịch lớn.

Bệnh nhân bỏng là bệnh nhân chấn thương. Do đó yêu cầu về khối lượng lớn ngoài dự kiến cần phải tiến hành kiểm tra khám rất kỹ để phát hiện các tổn thương liên quan, tránh bỏ sót.

IV - Dung dịch keo và nước muốn ưu trương:

Do tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan đến hồi sức dịch lớn, các dung dịch keo được sử dụng để vừa giảm yêu cầu về thể tích và làm giảm suy cơ tim.

Albumin là huyết tương góp phần nhiều nhất vào duy trì áp lực lòng mạch. Khi được truyền tĩnh mạch dưới dạng dung dịch 5% có khoảng một nửa thể tích dịch còn trong lòng mạch, với dung dịch tinh thể chỉ còn khoảng 20-30%.

Dextran là một dung dịch của các chuỗi glucose có trọng lượng phân tử cao được polyme hóa. Đặc tính giảm phù nề của dextran được duy trì trong thời gian truyền dịch. nhưng khi ngừng truyền, sự mất dịch vào mô kẽ xảy ra nếu vẫn còn rò rỉ mao mạch

Có thêm dung dịch keo vào hồi sức dịch hay không là một vấn đề còn tranh cãi. Hầu hết các công thức hồi sức bỏng đều thêm dung dịch keo trong quá trình hồi sức, ít nhất là trong khoảng 24h thứ hai. Mặc dù có sự đồng thuận chung rằng việc sử dụng dung dịch keo vừa có lợi vừa phù hợp, đặc biệt ở những trường hợp bỏng trên 40% TBSA, việc chứng minh cải thiện tỷ lệ mắc bệnh hay tử vong là rất khó. Trên thực tế, một số nghiên cứu đã chứng minh tác dụng có hại thứ phát do tăng phù phổi và một số bằng chứng về rối loạn chức năng thận. Đối với các bỏng 20-40% TBSA, xử trí bằng dung dịch ringer lactat chuẩn độ theo lượng nước tiểu là một chiến lược an toàn và đã được thử nghiệm.

Những bệnh nhận bị bỏng có lợi với hồi sức dịch khối lượng thấp hơn được hỗ trợ bởi dung dịch keo là những bệnh nhân có diện tích bỏng >40%, có bệnh tim từ trước, bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có tổn thương đường thở.

Vào 24-30h sau khi bị bỏng, bệnh nhân cần được hồi sức đầy đủ, giải quyết tình trạng thoát dịch nội mạch. Tại thời điểm này, một số tác giả khuyến nghị nên thay đổi dịch truyền từ Ringer Lactat sang albumin kết hợp dextrose 5%, do sự mất protein lớn đã xảy ra trong 24h đầu. Thay thế sự thiếu hụt này bằng truyền dung dịch Albumin 5% hay 25% có thể giúp giảm phù nề mô và cải thiện chức năng ruột.

Công thức truyền albumin 5% như sau:

• 0,5 ml/kg/mỗi phần trăm bỏng = ml albumin trong 24h

V. Hồi sức bỏng nhi khoa:

Hồi sức truyền dịch đường tính mạch thường được yêu cầu với bệnh nhân nhi bị bỏng diện tích 10-20% TBSA.

Mục tiêu hồi sức cao hơn ở trẻ em, với lượng nước tiểu gần 1 ml/kg/h là mục tiêu thích hợp. Một vấn đề cần quan tâm khác là dự trữ glycogen ở gan khiêm tốn, có thể cạn kiệt nhanh chóng và đôi khi cần thay đổi từ dung dịch RL sang dextrose 5% để ngăn ngừa hạ đường huyết.

Hồi sức nhi dựa trên công thức (H là chiều cao(cm), W là cân nặng(kg))

BSA = [87(H+W)-2600]/10000

Các phác đồ hồi sức nhi khoa như sau:

• 4 ml/kg/mỗi phần trăm bỏng cộng với 1500ml/m2 BSA
• 8 giờ đầu tiên – dung dịch RL với 50 mEq natri bicarbonate mỗi lít
• 8 giờ thứ hai - truyền dịch RL
• 8 giờ thứ ba – dung dịch RL cộng với 12,5 g dung dịch albumin 25% mỗi lít 

VI. Kết luận:

Thay thế sự thiếu hụt thể tích để hỗ trợ tưới máu và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có thể đạt được với nhiều loại chất lỏng. Theo phân tích hồi cứu, các yếu tố dự báo tử vong quan trọng nhất là kích thước vết bỏng, tuổi bệnh nhận và cơ địa nhiều bệnh nặng.

Nguồn:

1. Burn Resuscitation and Early Management Robert I Oliver, Jr, MD Clinical Instructor, Division of Plastic Surgery, University of Alabama at Birmingham; Clinical Instructor, Surgical Residency Program, Baptist Health Systems