Bs Nguyễn Hồng Phúc – 

I. ĐỊNH NGHĨA CHĂM SÓC GIẢM NHẸ.

Chăm sóc giảm nhẹ đối với người mắc bệnh ung thư và người bệnh AIDS là phối hợp các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sống của người bệnh bằng cách phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí triệu chứng thực thể, tư vấn, hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lí, xã hội và người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng. (Hướng dẫn Chăm sóc giảm nhẹ với người bệnh ung thư và AIDS – Bộ Y Tế - 2006).

Lĩnh vực Chăm sóc giảm nhẹ là chuyên ngành y tế mới xuất hiện trên thế giới cũng như ở Việt Nam khi so sánh với các chuyên ngành y tế khác như ngoại khoa, nội khoa, nhi khoa…

Lĩnh vực này phối hợp với hầu hết các chuyên ngành y tế khác để phối hợp giải quyết các vấn đề triệu chứng, tâm lí, xã hội… của các bệnh khác nhau, nhất là các bệnh mạn tính, kéo dài thậm chí cho đến chết như đột quị, COPD, suy tim, suy thận… Tuy nhiên, có 2 loại bệnh phức tạp nhất với những đặc điểm riêng biệt cần quan tâm là ung thư, AIDS.

II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ.

Từ thời Trung cổ ở châu Âu, Hospice ( tạm dịch: nhà điều dưỡng) là nơi chăm sóc cho người hành hương và cơ nhỡ.

Thành hệ thống ở châu Âu, Mỹ thập kỉ 60 – 70 thế kỉ trước, thành chuyên khoa ở Anh năm 1987.

Năm 1999, thành lập mạng lưới Chăm sóc giảm nhẹ châu Á – Thái Bình Dương.

Năm 2000, khoa Chống đau (Chăm sóc giảm nhẹ), Bệnh viện K được thành lập, phục vụ cho bệnh nhân ung thư với đầy đủ chức năng được thực hiện.

III. MỤC ĐÍCH CỦA CHĂM SÓC GIẢM NHẸ.

Mục đích của chăm sóc giảm nhẹ:

• Cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.
• Góp phần kéo dài thời gian sống thêm.

Để thực hiện các mục đích này, Chăm sóc giảm nhẹ tham gia phối hợp với các chuyên ngành ung thư sâu khác như hóa trị, xạ trị, phẫu trị điều trị bệnh nhân ngay từ khi đến viện, trong quá trình điều trị, bệnh nhân ổn định sau điều trị và khi bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, tiến tới tử vong, Chăm sóc giảm nhẹ toàn diện cho người bệnh.

IV. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRONG UNG THƯ ĐẦU MẶT CỔ.

1. Đặc điểm ung thư đầu mặt cổ có liên quan đến Chăm sóc giảm nhẹ.

Ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lí, chất lượng sống người bệnh do các tổn thương ung thư (u, hạch) ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng sống hằng ngày: ăn, uống, hít, thở…

Các tổn thương dễ nhiễm trùng do tiếp xúc trực tiếp với không khí, thức ăn, nước uống hằng ngày.

Tỉ lệ giải phẫu bệnh Ung thư tế bào vảy của ung thư đầu, cổ là khá cao, đây là loại đáp ứng kém với hóa trị, xạ trị. Nếu bệnh nhân đã qua giai đoạn phẫu thuật được thì điều trị rất khó khan. Các phác đồ hiện nay thường kết hợp hóa trị và xạ trị cùng lúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân trong quá trình điều trị và di chứng nặng nề sau điều trị, thêm nữa, trong phác đồ hóa trị thường sử dụng Cisplatin, một loại hóa chất có độc tính cao.

Tổn thương tái phát, di căn của u, hạch vùng đầu mặt cổ là các tổn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống hằng ngày của người bệnh: đau, lở loét, nhiễm trùng dai dẳng dẫn đến hậu quả nặng nề, thậm chí gây tử vong đột ngột (“sét đánh”) do chảy máu cấp.

Đa số đều có suy kiệt ở các mức độ khác nhau, do đó, chăm sóc dinh dưỡng là vấn đề quan trọng.

2. Các vấn đề cần quan tâm

• Tâm lí.
• Đau.
• Chảy máu.
• Chèn ép đường hô hấp.
• Nhiễm trùng.
• Viêm niêm mạc miệng.
• Dinh dưỡng.
• Thay đổi nói, nuốt.
• Tổn thương da, mô mềm.
• Chăm sóc giai đoạn cuối.

V. CHẢY MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ

Chảy máu là một biến chứng thường gặp của các tổn thương ung thư, đây là biến chứng gây khó khăn cho bệnh nhân, thầy thuốc điều trị ung thư và có thể dẫn đến tử vong. Với ung thư đầu, cổ, chảy máu là thường gặp và dễ nhận biết. Chảy máu có các mức độ khác nhau: từ chảy rỉ rả, âm thầm, lặng lẽ,khó pát hiện ra dẫn đến thiếu máu mạn tính, cho đến những chảy máu ồ ạt, đột ngột với số lượng lợn, dẫn đến thiếu máu cấp tính, thậm chí gây trụy tim mạch ngay lập tức, nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong (chảy máu “sét đánh”). Tìm hiểu nguyên nhân, vị trí, mức độ chảy máu là bước đầu tiên trong xử trí cấp cứu.

1. Nguyên nhân

1.1 Do tổn thương mạch máu: có 2 loại

Tổn thương mạch máu của khối u ( di căn hoặc nguyên phát): các mạch máu mới được sinh ra đồng hành với sự phát triển của khối u, mạch máu thường không hoàn thiện và gây chảy máu từ từ tại các vị trí mạch máu vỡ ở khối u.

Tổn thương mạch máu theo cấu trúc giải phẫu của cơ thể, khối u xâm lấn tại chỗ vào các mạch máu xung quanh ( có thể là tĩnh mạch, động mạch, mao mạch) và làm vỡ mạch máu gây chảy máu. Tùy mức độ lớn của mạch máu bị xâm lấn mà gây chảy máu ở các mức độ khác nhau. Những xâm lấn động mạch lớn của cơ thể như ung thư lưỡi, amidan có thể gây chảy máu sét đánh.

1.2 Do phương pháp điều trị ung thư

Hóa trị, xạ trị có thể gây suy tủy, giảm tiểu cầu gây chảy máu.

Thuốc gây tổn thương mạch máu điều trị ung thư ( như Bevacizumab) cũng gây chảy máu.

Xạ trị gây tổn thương tại chỗ cũng có thể gây chảy máu.

Chảy máu biến chứng sau mổ…

Một số khối u xâm lấn mạch máu, khi không điều trị không gây chảy máu, khi điều trị làm vỡ khối u tại vị trí xâm lấn mạch máu và gây chảy máu. Vì vậy, khi lập kế hoạch điều trị cần xác định nguy cơ chảy máu với các khối u có dấu hiệu xâm lấn mạch máu xung quanh bằng lâm sàng, cận lâm sàng.

1.3 Do viêm nhiễm

Tổn thương viêm nhiễm tại chỗ khối u và hạch cũng tăng nguy cơ chảy máu.

1.4 Do biến chứng toàn thân

Gan tổng hợp ra các yếu tố đông máu, vitamin K cần thiết trong sản xuất các yếu tố II, VII, IX và X. Bệnh gan, tắc mật dẫn đến thiếu hụt các yếu tố đông máu, rối loạn đông máu, tăng nguy cơ chảy máu.

1.5 Do thuốc phối hợp trong quá trình điều trị

Một số thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu khi sử dụng phối hợp cũng làm tăng nguy cơ chảy máu như thuốc chống đông, thuốc kháng viêm non-steroid…

2. Các liệu pháp can thiệp

Ngoại khoa: thường thắt các động mạch, nơi cung cấp máu cho vùng bị chảy. Với khu vực đầu, mặt, cổ, thắt động mạch cảnh ngoài cùng một phía với bên động mạch có chảy máu thường được sử dụng, chảy máu nhiều và có nguy cơ không ngăn được bằng liệu pháp khác. Thắt động mạch chọn lọc hơn cần ở các trung tâm kỹ thuật cao. Một số nước có nghiên cứu gây tắc động mạch chọn lọc bằng các vật liệu khác nhau ( như hạt nhựa polyvinyl alcohol, cuộn dây, keo, rượu…) nhưng cần có kĩ thuật cao và hiệu quản còn cần nghiên cứu thêm.

Nội soi: sử dụng các phương pháp nội soi tìm chảy chỗ chảy máu và có thể xử lí tại chỗ bằng laser hoặc đốt điện, áp lạnh…

Xạ trị: là liệu pháp thường được sử dụng, nhất là với chảy máu rỉ rả tại các khối u. Kĩ thuật chiếu xạ bao gồm liều chiếu, trường chiếu phân liều tùy vào mục đích điều trị. Nếu chỉ điều trị triệu chứng với mục đích cầm máu thì khi cầm được máu là có thể dừng lại, còn với mục đích điều trị triệt để thì cần tính toán đúng phác đồ xạ trị.

Hóa trị: cũng là một liệu pháp điều trị cầm máu mặc dù kết quả chậm. Với các loại khối u có đáp ứng tốt với hóa trị cũng nên cân nhắc khi sử dụng hóa trị để cầm máu.

Can thiệp tại chỗ: tại các vị trí có thể chèn ép chống chảy máu bằng băng, gạc, có thể sử dụng khi có chảy máu. Tốt hơn là có loại gạc cầm máu tại chỗ như J – Pad, Surgicel, Sponge Gelaspon…

Sử dụng thuốc

Thuốc tại chỗ: có thể phối hợp với băng gạc tại chỗ bằng các thuốc nhỏ, tẩm như nitrate bạc, adrenalin 0,1%. Có thể dử dụng riêng rẽ như súc miệng bằng axit tranexamic (5g trong 50ml nước ấm), nước súc miệng sucrafate (2g/10ml), adrenalin (5ml 1% adrenaline với 5ml 0,9%)

Thuốc toàn thân:

• Các thuốc cầm máu như axit tranexamic, truyền khối tiểu cầu, thuốc điều trị nguyên nhân chảy máu do nội khoa.
• Các dịch bù khối lượng tuần hoàn, thuốc hỗ trợ tim mạch…
• Thuốc kháng sinh.

3. Các bước xử lí khi có chảy máu

Xác định có dấu hiệu chảy máu: có thể thấy dễ dàng khi chảy máu bên ngoài hoặc số lượng nhiều và ngược lại khó khăn khi chảy máu ở sâu và số lượng ít.

Can thiệp cầm máu đơn giản ngay lập tức bằng băng ép, chèn tại chỗ để ngăn máu chảy và tránh nhiễm trùng. Ung thư đầu mặt cổ hay gặp: Ung thư vòm cần nhét gạc chèn cửa mũi trước và sau, ung thư trong khoang miệng cần chèn gạc tại chỗ, tổn thương phần mềm ngoài da có thể băng ép tại chỗ…

Đánh giá tình trạng toàn thân bị ảnh hưởng bởi chảy máu: mạch, huyết áp, nhất là tình trạng trụy tim mạch ( do mất nhiều máu) hoặc dao động ( do chưa ngừng chảy) để xử lí kịp thời.

Bù nước, điện giải hoặc truyền máu, các thuốc cấp cứu như cấp cứu shock mất máu khi cần thiết.

Xét nghiệm cấp cứu: nhóm máu, công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận nhằm phục vụ cấp cứu tìm nguyên nhân.

Xem xét lại các loại thuốc đã sử dụng để loại trừ nguyên nhân chảy máu do thuốc.

Đánh giá mục đích điều trị cụ thể để chuyển đến vị trí thích hợp: phòng hồi sức, can thiệp ngoại khoa, xạ trị… để cứu tính mạng bệnh nhân, sử dụng các liệu pháp can thiệp để ngăn chảy máu hay dùng liệu pháp chăm sóc giảm nhẹ, duy trì chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Thường xuyên theo dõi người bệnh và xem xét lại các quyết định của mình.

VI. NUỐT KHÓ.

Ung thư đầu cổ thường được điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, hoặc kết hợp các loại liệu pháp này. Nuốt khó thường xảy ra trong, sau điều trị, thậm chí kéo dài tới nhiều năm sau. Việc phục hồi chức năng nuốt cho bệnh nhân là cần thiết trong việc duy trì chức năng quan trọng này để đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân. Hóa trị hay xạ trị đơn lẻ hoặc phối hợp là phổ biến trong trị liệu ung thư đầu cổ hiện nay. Các liệu pháp này có ưu điểm là bảo tồn chức năng giải phẫu của các cơ quan đầu mặt cổ. Tuy nhiên, sau điều trị, chức năng nuốt bị ảnh hưởng ít nhiều ở các mức độ khác nhau tùy theo phác đồ hóa, xạ trị. Có báo cáo cho thấy có tới 100% bệnh nhân có bị ảnh hưởng nuốt sau hóa xạ đồng thời.

1. Nguyên nhân nuốt khó

Do toàn bộ hệ thống cơ vùng miệng, lưỡi, hạ họng đã bị xơ hóa dần dần dẫn đến giảm sức co cơ, thời gian co chậm lại và sự phối hợp không nhịp nhàng giữa các bộ phận. Một đặc điểm nữa là ung thư vùng đầu cổ dù ở cơ quan nào thì các vùng lân cận cũng bị ảnh hưởng sau điều trị. Một bước tiến của xạ trị là dùng kĩ thuật điều biến liều – IMRT đã làm giảm đáng kể tác dụng phụ này. Một số tác dụng phụ khác cũng làm ảnh hưởng đến động tác nuốt sau điều trị:

• Giảm lượng nước bọt do xơ hóa giảm tiết từ các tuyến nước bọt, mặc dù chưa rõ rang trong mối liên quan giữa số lượng nước bọt và động tác nuốt nhưng thực tế có ảnh hưởng ít nhiều.
• Viêm, loét, đau do viêm niêm mạc miệng xuất hiện ngay từ những ngày đầu tia xạ và kéo dài sau điều trị
• Thắt, hẹp đường tiêu hóa trong, sau điều trị dẫn đến thức ăn, nước uống khó khăn khi qua chỗ này.
• Ảnh hưởng của hóa trị: các thuốc hóa trị gây tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, mệt mỏi, suy nhược, sút cân và đặc biệt là viêm niêm mạc ở 40% bệnh nhân và nếu là hóa xạ đồng thời lên đến 100% số bệnh nhân được điều trị. Các thuốc gây độc tế bào cũng gây khó nuốt nhất là kháng chuyển hóa như Methotrexat và Fluororacil.

2. Chẩn đoán nuốt khó

• Chẩn đoán thường do bệnh nhân phàn nàn là chính. Bệnh nhân tự mô tả với các biểu hiện nuốt nhiều lần khi ăn, giọng thay đổi khi nuốt, ho, nghẹt thở, hắng giọng sau nuốt, đau, viêm…
• Khám lâm sàng tình trạng tại chỗ.

3. Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp động tác nuốt có cản quang hoặc nội soi. Tuy nhiên, ở Việt Nam ít làm trừ các nghiên cứu.

4. Kiểm soát nuốt khó

Qui trình kiểm soát nuốt khó:

• Bao gồm một đội đa chuyên ngành như xạ trị, phẫu trị, hóa trị, tâm lí, phục hồi chức năng bàn bạc giải quyết trên từng bệnh nhân cụ thể.
• Giải quyết tốt các triệu chứng khác đồng thời như đau, viêm niêm mạc…
• Giải thích rõ cho bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến nuốt khó và cách giải quyết.
• Can thiệp chủ yếu là các bài tập hằng ngày của bệnh nhân với sự kiên trì, liên tục trong thời gian dài.
• Bao gồm: những bài tập nuốt, thay đổi chế độ ăn phù hợp và tập nuốt an toàn.
• Các bài tập: ung thư đầu cổ là ở nhiều cơ quan khác nhau với mức độ tổn thương khác nhau gây nên tình trạng khó nuốt khác nhau. Việc kiểm soát tình trạng này cho nuốt tốt hơn mang tính thử nghiệm trên từng bệnh nhân. Một số liệu pháp có thể hướng dẫn cho bệnh nhân.
• Thay đổi tư thế: khi thay đổi tư thế sẽ làm đường lưu thông thức ăn, nước uống tốt hơn, tránh được những chỗ hẹp và chỗ thắt. Một số tư thế có thể được thực hiện: cúi – cằm gập vào cổ - hay ngửa đầu; quay đầu ra sau theo hai phía, nghiêng đầu ra hai phía, quay đầu ra hai phía hoặc kết hợp các thay đổi tư thế trên.

5. Tập nuốt.

- Swallow Supraglottic và Super – Supraglottic Swallow Maneuver, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn để có một hơi thở sâu và giữ nó, nuốt trong khi tiếp tục để giữ hơi thở, ho ngay lập tức sau khi nuốt để trục xuất bất kỳ lượng thừa từ thức ăn từ lối vào đường thở.

- Effortful Swallow Maneuver – Bệnh nhân được hướng dẫn để siết chặt cứng với tất cả các cơ bắp của họ khi họ nuốt.

- Mendelsohn Maneuver – Bệnh nhân được hướng dẫn để nuốt thường, khi bạn cảm thấy yết hầu của bạn đi lên, giữ nó với cơ bắp cổ họng và không để cho nó đi xuống, giữ trong khoảng 3 giây, và sau đó để cho nó đi. Động tác này có thể được thực hành không có thức ăn, khi thực hành chính xác thì có thể ăn uống bình thường.

- Tập vận động lưỡi:

• Tập di chuyển lưỡi trong miệng không có thức ăn theo các hướng vận động.
• Tập di chuyển lưỡi trong miệng có thức ăn theo các hướng vận động.
• Tập giữ thức ăn bằng lưỡi.

+ Các bài tập trên đây được cung cấp cho bệnh nhân trước khi điều trị nhằm ngăn ngừa và giảm mức độ xơ hóa điều trị. Các bài tập được thực hiện hằng ngày kể cả sau khi hoàn thành được liệu trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hóa trị một số bệnh ung thư đầu mặt cổ, Bệnh viện K, 2013
2. Bill Hulme and Sarah Wilcox. Interventions for head and neck cancer – associtated bleeding. Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer. November 2008.p.11-13.
3. Gagnon B, Mancini I, Pereira J et al. Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients. J Palliat Care 1998; 14:50-54.