Bs Phan Nguyễn Tường Vi - Khoa Mắt

Chấn thương nói chung là một vấn đề cấp cứu của các chuyên khoa, trong đó có một bệnh liên quan giữa khoa ngoại thần kinh và khoa mắt, nếu sau chấn thương xuất hiện các triệu chứng như: lồi mắt, phù kết mạc, nghe có tiếng ù trong đầu …bạn nên cảnh giác đến một bệnh đó là dò động mạch cảnh - xoang hang. Tuy nhiên không phải khi nào triệu chứng lâm sàng cũng điển hình, vì bệnh có nhiều hình thái và nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân thường gặp nhất là sau chấn thương. Bệnh nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm trên mắt có thể dẫn tới mù, và có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Dò động mạch cảnh - xoang hang (CCF: Carotid–cavernous fistula) là có sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang. . Biểu hiện ở mắt xảy ra do sự ứ máu tĩnh mạch và động mạch xung quanh mắt và hốc mắt, tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc và giảm lưu lượng máu động mạch đến các dây thần kinh sọ não trong xoang hang

CCF được phân thành 4 type A,B,C,D theo Barrow. Sự thông nối này có thể là trực tiếp (type A) do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài (các type B,C,D).

I. DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH - XOANG HANG TRỰC TIẾP:

Là những shunt lưu lượng cao, máu chảy trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang  hang thông qua một lỗ rách ở thành động mạch cảnh đoạn trong xoang hang.

1. Nguyên nhân:

Chủ yếu do chấn thương (75%), các nguyên nhân khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp.

2. Triệu chứng:

2.1. Triệu chứng lâm sàng: có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc vài ngày hoặc vài tuần sau đó với bộ ba triệu chứng cổ điển: lồi mắt, phù kết mạc, có tiếng ù trong đầu

• Lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch.
• Kết mạc xung huyết, giãn các mạch máu KM,  phù (thường phù KM mi dưới).
• Đau nhức đầu, đau nhức mắt, nghe có tiếng ù trong đầu.
• Giảm thị lực đột ngột hoặc từ từ.
• Tăng nhãn áp do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc.
• Dấu hiệu thiếu máu bán phần trước: phù giác mạc, Tyndall, thoái hóa mống mắt, tân mạch MM, đục TTT.
• Có thể có sụp mi, hạn chế vận nhãn, song thị.
• Đáy mắt: có thể thấy phù đĩa thị, giãn tĩnh mạch võng mạc và xuất huyết trong võng mạc, biểu hiện thiếu máu võng mạc.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

• Siêu âm Doppler động mạch cảnh – tĩnh mạch mắt: giãn tĩnh mạch mắt, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI thấp. Tuy nhiên, kết quả có thể bình thường trong trường hợp rò động mạch cảnh – xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.
• CT – scan: thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch mắt trên, phì đại các cơ ngoại nhãn, xoang hang giãn và ngấm thuốc cản quang mạnh.

• MRI: thấy được các dấu hiệu tương tự trên CT scan
• Chụp DSA: là tiêu chuẩn vàng

Thấy được luồng thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh - xoang hang - tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ dò.

Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp hay đơn giản. Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau dò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả năng điều trị.

II. DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH - XOANG HANG GIÁN TIẾP:

- Đối với thể gián tiếp, triệu chứng lâm sàng thường ít rầm rộ hơn dò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau đó mắt mờ dần, và bệnh nhân thường than phiền nhiều do điều trị nội khoa không cải thiện.

- Vì các triệu chứng khá kín đáo nên đa số bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều trị muộn. Do đó, thường có các biến chứng lên mắt do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch như:

• Tăng nhãn áp thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc
• Biến chứng lên đáy mắt: Phù gai thị, teo gai thị, xuất huyết võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

III. ĐIỀU TRỊ:

• Điều trị các biến chứng ở mắt, song song với việc đóng lỗ dò.
• Nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh để có kế hoạch điều trị.
• CCF trực tiếp: đa số các lỗ dò xuất hiện sau chấn thương thường không tự đóng vì lưu lượng dòng chảy cao, do đó cần phải can thiệp. Điều trị có thể phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch
• CCF gián tiếp: kiểu dò này có thể tự đóng (50% t/h), một số quan điểm cho rằng đè ép động mạch cảnh liên tục làm tăng khả năng này. Trường hợp lỗ dò không tự đóng, có xuất hiện các biến chứng ở mắt hoặc biến chứng về thần kinh thì cần phải điều trị.

1. Phẫu thuật:

• Thắt động mạch cảnh chung hoặc thắt đoạn động mạch trong sọ
• Thả cơ qua lỗ mở động mạch cảnh để bít lỗ dò
• Mở xoang hang để khâu lại lỗ rách động mạch cảnh

Các phương pháp phẫu thuật này nguy hiểm, nhiều rủi ro nên ngày nay gần như không còn được thực hiện nữa

2. Can thiệp nội máu:

Ngày nay các phương pháp điều trị dò động mạch cảnh - xoang hang đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả và độ an toàn cao. Một số vật liệu được sử dụng để bít lỗ dò: bóng, coil, stent, keo, onyx…..