Ts Phan Đồng Bảo Linh - Khoa Nội TM

3. Kỹ thuật tiến hành

3.1. Chuẩn bị cuộc can thiệp

Trước hết bệnh nhân được nhập viện, thực hiện các xét nghiệm: điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi và một số xét nghiệm máu như công thức máu, Ts, Tc…và thường được yêu cầu nhịn ăn 6 giờ trước khi làm thủ thuật.

Bệnh nhân phải được giải thích trước về lợi ích, nguy cơ của can thiệp vành và phải ký vào giấy đồng ý thực hiện kỹ thuật can thiệp, cũng như hoàn thành mọi thủ tục liên quan khác trước khi được đưa vào can thiệp.

 

Phiên can thiệp ĐMV trên máy DSA

Thông thường công việc can thiệp là bước tiếp theo của chụp vành chẩn đoán nên việc chuẩn bị bệnh nhân nhiều khi đã được làm rồi khi chụp vành. Bệnh nhân sẽ được dùng thuốc Aspegic 100mg x 3 gói, Clopidogrel 75 mg x 4 viên trước thủ thuật, ngoài ra dùng thuốc điều trị bệnh nền riêng của bệnh nhân ngoại trừ phải ngừng thuốc Metformin 48 giờ trước và sau can thiệp (vì ảnh hưởng đào thải thuốc cản quang).

Khi đến phòng chụp mạch, bệnh nhân nằm trên bàn có hệ thống chiếu chụp bán tự động hay tự động. Trong quá trình tiến hành thủ thuật, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.

Vị trí mà bác sĩ lựa chọn đường vào cho thủ thuật có thể vùng bẹn qua động mạch đùi chung hay cổ tay qua động mạch quay và thường ở bên phải.

3.2. Đặt ống thông can thiệp vào gốc động mạch vành

Bắt đầu tiến hành can thiệp ta tiêm 70 đơn vị /kg Heparin tĩnh mạch tránh huyết khối. Và bơm vào ống thông can thiệp khi ống thông được đặt vào lỗ vành 100 – 200 microgam nitroglycerine làm giãn ĐMV.

Ống thông can thiệp có điểm tựa vững cho can thiệp vành

Tùy theo tổn thương cần can thiệp trên bệnh nhân cụ thể mà chọn ống thông can thiệp hợp lý, có thể thay đổi để đảm bảo cho can thiệp thành công. Khi đặt vào lỗ vành, ống thông cần đồng trục với mức cao nhất có thể được so với đoạn gốc ĐMV, không vào quá sâu trong lòng mạch gây tổn thương nhưng phải đảm bảo có điểm tựa sau (đỡ lưng) chắc chắn để ổn định khi thao tác can thiệp nhất là các tổn thương khó vào. Nếu lỗ vành nhỏ hay hẹp lỗ cần chọn ống thông can thiệp có lỗ bên (sideholes) để đảm bảo không bít hoàn toàn lỗ vành ảnh hưởng tưới máu vành.

Thông thường chọn ống thông can thiệp 5F hoặc 6F đảm bảo thực hiên thao tác can thiệp được dễ dàng và tránh máu tụ tại vị trí chọc động mạch, nhưng khi cần can thiệp với 2 bóng (tổn thương phân nhánh) thì có khi phải chọn ống thông lớn hơn.

Hệ thống phụ kiện ngoài nối với ống thông can thiệp

Cần chú ý công tác đuổi bọt khi trong hệ thống ống thông, dây dẫn và khóa nối của hệ thống phụ kiện ngoài của hệ thống can thiệp trước khi đưa ống thông vào cơ thể và vào lỗ vành. Nhờ hệ thống dây dẫn, ống nối chữ Y và manifold tạo thành hệ phụ kiện ngoài đảm bảo cho thao tác can thiệp ở trong môi trường khép kín, máu được ngăn không chảy ra ngoài tuy nhiên dụng cụ can thiệp như dây dẫn nhỏ, bóng hay stent được đưa vào và lấy ra thuận tiện và đảm bảo được tính vô trùng cũng như không có bóng khí xâm nhập. Mặt khác khi cần chụp sẽ dễ dàng bơm cản quang để thực hiện, điều này là hết sức quan trọng vì diễn ra suốt quá trình can thiệp. Thêm vào đó qua hệ thống này chúng ta cũng dễ dàng dùng thuốc khi có chỉ định (ví dụ như dùng nitroglycerin).

Hệ thống dụng cụ đầy đủ phục vụ cho một ca can thiệp vành

3.3. Đưa dây dẫn nhỏ qua tổn thương ĐMV

Tùy theo tổn thương mà đầu dây dẫn nhỏ can thiệp được uốn thích hợp đảm bảo dễ dàng vượt qua được tổn thương vành. Dây dẫn này được đưa vào hệ thống phụ kiện ngoài qua ống nối chữ Y có van ngăn máu chảy ra, từ từ đưa theo lòng ống thông can thiệp đến lỗ vành và tìm mọi cách đi dây dẫn nhỏ can thiệp qua tổn thương vành. Đây là bước đầu tiên đảm bảo cho can thiệp thành công vì qua dây dẫn này mà bóng cũng như stent sẽ được đưa tới tổn thương. Các tổn thương đơn giản, không vôi hóa thường chọn dây có đầu mềm. Tổn thương nặng hay tắc hoàn toàn mạn tính kèm vôi hóa thường chọn dây đầu cứng để xuyên qua tổn thương.

Thao tác đưa dây dẫn này thường xoay kèm đẩy nhẹ dần đến, không đẩy qua nhanh và mạnh gây thủng ĐMV hay vào lòng giả, gập dây. Khi đã qua được cần đẩy tiếp dây đến tận đầu xa của nhánh động mạch tổn thương.

 

Nong bong tại tổn thương ĐMV

3.4. Đưa bóng nong đến vị trí tổn thương ĐMV

Sau khi dây dẫn nhỏ cho can thiệp đã được đặt qua tổn thương vành một cách thích hợp, qua đuôi dây dẫn người ta luồn bóng nong và dần dần đưa bóng đến tổn thương cần nong. Tại vị trí tổn thương cần vi điều chỉnh sao cho bóng nằm thật chính xác ngay trên chỗ hẹp nhờ vào dấu cản quang trên bóng (2 đầu hoặc ở giữa). Trong quá trình này phải luôn nhớ dây dẫn nhỏ phải được cố định không xê dịch và cần luôn quan sát đầu ống thông can thiệp nơi miệng lỗ vành vì ống có thể bị bật ra mất tựa hay vào sâu gây bit mạch và tổn thương mạch máu. Sau khi đã đặt bóng đúng vị trí, bơm áp lực chứa cản quang pha loãng sẵn và không có bọt khí được nối với đuôi ống thông bóng. Khi bơm chất cản quang đi vào lòng bóng, bóng lớn dần lên và nong chỗ hẹp ĐMV rộng ra. Nhờ cản quang trong lòng bóng mà ta biết được kích thước bóng sau bơm và qua đó xác định tổn thương đã được nong đạt kích thước mong muốn hay chưa. Khi bóng chưa nỡ ra hết có thể bơm với áp lực cao hơn nhưng không quá quy định áp lực của bóng. Thời gian nong bóng duy trì 15 – 60 giây, sau đó xả bóng và bơm cản quang vào ĐMV kiểm tra kết qua nong. Có thể nong lại khi thấy cần thậm chí thay bóng mới để đạt kết quả, tuy nhiên tránh nong quá nhiều lần để tránh bóc tách hay vỡ ĐMV.

3.5. Đặt giá đỡ (stent) động mạch vành

 

Đặt giá đỡ động mạch vành

Sau khi nong vành bằng bóng, kiểm tra thành công ta từ lấy bóng ra ngoài trong khi vẫn cố định dây dẫn can thiệp và luôn theo dõi đầu ống thông với lỗ vành tránh bật ống thông ra hay ống thông vào sâu trong ĐMV. Giá đỡ được chọn có đường kính 1.0 tới 1.1 lần so với đường kính ĐMV đang can thiệp (ngay trước tổn thương), chiều dài tối thiểu vừa phủ hết tổn thương là vừa đẹp tránh hụt và quá thừa gây khó cho thao tác và tăng nguy cơ tái hẹp.

Giá đỡ được đưa vào tổn thương nhờ luồn vào và trược theo dây dẫn nhỏ cho can thiệp. Chụp lại và vi điều chỉnh đảm bảo stent ở vào vị trí thích hợp nhất trên tổn thương cần can thiệp. Nối đầu ngoài của ống thông giá đỡ vào bơm áp lực và tiến hành bơm bóng giá đỡ lên đến khi nỡ hoàn toàn, áp lực bơm thường 12 – 16 atm, thời gian bơm khoảng 15 – 60 giây sau đó xả bóng để đảm bảo tưới máu vành.

Chụp lại ĐMV sau khi vừa được can thiệp để kiểm tra kết quả đặt giá đỡ xem giá đỡ đã nở ra áp sát thành mạch hay chưa. Nếu tồn tại tổn thương có thể dùng bóng giá đỡ nong lại với áp lực cao hơn hoặc thậm chí thay bóng mới áp lực cao (thường ngắn hơn giá đỡ) đảm bảo giá đỡ nở hết áp sát thành mạch vành. Chụp kiểm tra sau ít nhất 2 tư thế, nếu đạt kết quả tốt cho rút toàn bộ hệ thống.

Trong một số trường hợp tổn thương không quá phức tạp, không canxi hóa đáng kể hay gập góc người ta có thể tiến hành đặt stent trực tiếp mà không cần phải qua bước nong bóng ban đầu.

Sau can thiệp phẫu thuật viên phải khâu cố định tạm thời ống đặt lòng  mạch tại chỗ và băng lưu lại khoảng 4 giờ để theo dõi có bất kỳ biến cố gì.

3.6. Theo dõi và điều trị bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành

Rút ống đặt lòng mạch sau 4 giờ kể từ khi kết thúc thủ thuật và ra viện trong vòng 24 giờ nếu không có biến chứng gì.

Sau thủ thuật, bệnh nhân được đưa về khu điều trị tăng cường, theo dõi mạch, huyết áp liên tục. Nếu vị trí đường vào ở vùng bẹn, bệnh phải nằm bất động và duỗi chân thẳng 6 - 12 giờ. Nếu vị trí đường vào vùng cổ tay thì bệnh nhân không phải hạn chế vận động.

Bất kỳ biểu hiện gì ở vùng băng ép như: chảy máu, đau, tụ máu… hãy thông báo ngay với Y - Bác sĩ.  Đau thắt ngực, khó thở, tụt huyết áp cần đo điện tim, xét nghiệm men tim, thăm khám lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân. Phát hiện và ngăn ngừa suy thận do thuốc cản quang.

Có 2 thuốc rất quan trọng mà bệnh nhân phải dùng sau can thiệp mạch vành: aspirin dùng kéo dài, clopidogrel dùng 24 tuần với stent thường, 12 tháng với stent phủ thuốc. Khi ra viện, việc tuân thủ chế độ sinh hoạt và uống thuốc theo đơn là yếu tố quyết định cho sự thành công của can thiệp. Việc tái khám và chụp mạch vành kiểm tra sau 6 - 12 tháng là rất quan trọng vì sẽ giúp bác sĩ có phác đồ phù hợp hơn và biết trước các nguy cơ sẽ xảy ra như tái hẹp muộn.

Sau can thiệp, bệnh nhân nên trở lại các hoạt động hàng ngày từ từ, duy trì những thói quen tốt, theo dõi sức khỏe thường xuyên, dùng thuốc đều đặn và tái khám đúng hẹn theo lời dặn bác sĩ.

3.7. Các tiêu chuẩn can thiệp động mạch vành qua da thành công

3.7.1. Thành công về mặt chụp mạch

Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu giảm đi còn <20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI-3.

Phương pháp điều trị tái tưới máu là chiến lược điều trị tốt nhất hiện nay ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Can thiệp động mạch vành qua da tiên phát được thực hiện nhanh chóng bởi đội ngũ kinh nghiệm có hiệu quả tốt hơn so với điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên. Can thiệp ĐMV qua da tiên phát phục hồi dòng chảy bình thường của những ĐMV bị tắc trong hơn 90% trường hợp, nhưng hiện tượng “không dòng chảy” có thể xảy ra ở một số trường hợp. Bởi vì hiện tượng “không dòng chảy” liên quan với kết cục xấu ngắn hạn và lâu dài, nguy cơ của các biến cố chính có thể tăng gấp 10 lần so với nhóm chứng.

Hiện tượng “không dòng chảy” sau can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim để mô tả tình trạng tắc nghẽn mạch máu nhỏ và giảm lưu lượng máu cơ tim sau khai thông động mạch vành tắc nghẽn. Biểu hiện lâm sàng với triệu chứng đau thắt ngực và đoạn ST chênh lên sau can thiệp. Nguy cơ của hiện tượng “không dòng chảy” gồm: (1) Biến chứng sớm sau NMCT (rối loạn nhịp, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim, suy tim sung huyết sớm), (2) Tái cấu trúc thất trái, (3) Suy tim phải nhập viện và (4) Tử vong.

Hiện tượng “không dòng chảy” sau can thiệp động mạch vành qua da có thể do kết hợp 4 cơ chế bệnh sinh sau: (1) thuyên tắc do huyết khối xơ vữa ở đoạn xa, (2) Tổn thương do thiếu máu cơ tim, (3) Tổn thương do tái tưới máu và (4) Tính mẫn cảm của động mạch vành nhỏ đối với tổn thương. Hiện tượng “không dòng chảy” có thể được đánh giá trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da bằng phân độ dòng chảy TIMI và phân độ tưới máu cơ tim (MBG: myocardial blush grade) và cũng có thể xác định tốt bằng siêu âm tim cản âm và chụp cộng hưởng từ tiêm thuốc đối quang từ.

3.7.2. Thành công về mặt thủ thuật

Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, bắt cầu nối chủ-vành cấp cứu).

Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi. Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men CK thường được sử dụng. Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy, NMCT không sóng Q với men CK-MB tăng 3-5 lần giới hạn cao của bình thường. Do vậy, tăng men CK-MB một cách đáng kể mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.

Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK-MB, hiện nay đã được đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp ĐMV qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.

Định lượng CK-MB nên được tiến hành ccho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý NMCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong ĐMV sau can thiệp. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK-MB tăng gấp >3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.

3.7.3. Thành công về mặt lâm sàng

Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thàng công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.

Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật. Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.

Theo Textbook of Interventional Cardiology