Bs Nguyễn Thị Liên Hoa - 

I. Định nghĩa và phân loại

Thuật ngữ 'SVT' (supraventricular tachycardia) theo nghĩa đen chỉ nhịp tim nhanh (tốc độ tâm nhĩ >100 nhịp mỗi phút (b.p.m.) khi nghỉ), cơ chế liên quan đến mô từ bó His trở lên. Theo truyền thống, SVT đã được sử dụng để mô tả tất cả các loại nhịp tim nhanh ngoài nhịp nhanh thất (VT) và AF. Do đó, nó đã bao gồm nhịp tim nhanh chẳng hạn như vào lại nhĩ thất (AV) do các đường dẫn truyền phụ, rối loạn nhịp mà về bản chất, không phải là nhịp trên thất (Bảng 5). Thuật ngữ 'nhịp nhanh QRS hẹp 'chỉ ra những người có thời gian QRS <120 ms. Nhịp nhanh QRS rộng đề cập đến nhịp tim có QRS >120 ms (Bảng 6). Trong thực hành lâm sàng, SVT có thể biểu hiện dưới dạng nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng, hầu hết trong số đó, mặc dù không phải lúc nào cũng xảy ra, biểu hiện dưới dạng nhịp đều. Các nguyên tắc này không đề cập đến AF, là chủ đề của Hướng dẫn lâm sàng riêng biệt và các tài liệu đồng thuận khác nhau.

Bảng 5 Phân loại thông thường của nhịp tim nhanh trên thất

AF = rung nhĩ; AT = nhịp tim nhanh nhĩ; AV = nhĩ thất; AVN =nút nhĩ thất; JET = nhịp nhanh bộ nối ngoại vị; RA = tâm nhĩ phải; LA= tâm nhĩ trái; MRAT = nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn; PJRT =nhịp nhanh bộ nối lặp lại dai dẳng; RA = tâm nhĩ phải

Bảng 6: Chẩn đoán phân biệt nhịp tim nhanh QRS hẹp và rộng

AF = rung nhĩ; AP = đường phụ; AT = nhịp nhanh nhĩ; AV = thuộc nhĩ thất; AVNRT = nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; AVRT = nhịp nhanh vào lại nhĩ thất; BBB = block bó nhánh; JET = nhịp nhanh bộ nối ngoại vị; SVT = nhịp nhanh trên thất; VA = thuộc thất nhĩ; VT = nhịp nhanh thất.

II., Điều chỉnh cấp thời khi không có chẩn đoán được xác lập

1.Nhịp nhanh đều:

1.1 Nhịp tim nhanh QRS hẹp (<120 ms)

Bệnh nhân có SVT là những bệnh nhân thường gặp và có khả năng tái phát trong các khoa cấp cứu, với ước tính khoảng 50.000 lượt khám mỗi năm ở Hoa Kỳ.85 Cách tiếp cận ban đầu để quản lý cấp tính có xu hướng không dung thuốc, chuyển sang thuốc tiêm tĩnh mạch (i.v.) hoặc sốc điện trong trường hợp không điều chỉnh sớm.

Bảng 4 Khuyến cáo cho điều chỉnh cấp thời nhịp nhanh QRS hẹp
khi không có chẩn đoán được xác định

i.v. thuốc chẹn beta được chống chỉ định khi có HF mất bù.

i.v. verapamil và diltiazem được chống chỉ định khi có hạ huyết áp hoặc HFrEF. DC = dòng điện một chiều; ECG = điện tâm đồ; HF = suy tim; HFrEF = suy tim với giảm phân suất tống máu; i.v. = tiêm tĩnh mạch. a Lớp giới thiệu. b Mức độ bằng chứng.

1.1.1 Bệnh nhân không ổn định về huyết động.

Chuyển nhịp dòng điện một chiều (DC) tức thì là lựa chọn hàng đầu trong bệnh nhân bị tổn thương huyết động với QRS hẹp nhịp tim nhanh.

1.1.2 Bệnh nhân ổn định về huyết động

Các nghiệp pháp phế vị có thể được sử dụng để chấm dứt một cơn SVT QRS hẹp.41 Hiệu quả của các phiệm pháp phế vị trong chấm dứt SVT, khi được thực hiện đúng, đã được báo cáo là từ 19 đến 54% .41,89 91,102.103 Nghiệm pháp phế vị bao gồm các kỹ thuật khác nhau được sử dụng để kích thích các thụ thể trong động mạch cảnh trong. Sự kích thích này gây ra một sự kích thích phản xạ của thần kinh phế vị, dẫn đến giải phóng acetylcholine, do đó có thể làm chậm xung điện qua AVN và làm chậm nhịp tim. Nhiều trong số các nghiệm pháp này có thể được thực hiện với rủi ro tối thiểu ở cạnh giường bệnh hoặc trong môi trường văn phòng, và có thể vừa là chẩn đoán vừa là điều trị. Phương pháp Valsalva là phương pháp điều trị cấp cứu tuyến đầu an toàn và được quốc tế khuyên dùng cho SVT, mặc dù mới đây Tổng quan của Cochrane không tìm thấy đủ bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ 89 Nghiệm pháp nValsalva nói chung đã được chứng minh là hiệu quả nhất ở người lớn trong AVRT hơn là AVNRT

Một phương pháp được sửa đổi đối của cơ chế Valsalva làm nâng cao tỷ lệ chuyển đổi thành công (43 so với 17% chuyển đổi tỷ lệ) .41 Phương pháp nâng cao này yêu cầu Valsalva phải được thực hiện ở tư thế nửa nằm , với tư thế nằm ngửa và nâng chân thụ động Thổi với một lực vừa đủ vào ống tiêm 10 mL để di chuyển pít-tông có thể chuẩn hóa cách tiếp cận.104 Xoa bóp xoang động mạch cảnh được thực hiện với cổ của bệnh nhân trong một tư thế mở rộng, với đầu quay sang bên đối diện. Nó luôn luôn phải là một bên vì có một rủi ro tiềm ẩn với áp suất hai bên và nó nên được giới hạn trong 5 s. Bệnh nhân nên được giám sát. Kỹ thuật này nên tránh ở những bệnh nhân có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ, và ở những bệnh nhân có động mạch cảnh vết bầm tím.3 Các thao tác khác, chẳng hạn như ngâm mặt trong nước lạnh hoặc ho nhiều, hiếm khi được sử dụng bây giờ.

Thuốc: adenosine

Adenosine, một nucleoside purine nội sinh (6-18 mg i.v. bolus) là loại thuốc đầu tiên được lựa chọn.92 94 Các ảnh hưởng điện sinh lý liên quan đến dược lý thông qua trung gian adenosine A1 tim thụ thể.105.106 EPS lâm sàng đã ghi nhận việc kéo dài dẫn truyền AV liên quan đến liều tăng dần [do tác động lên tâm nhĩ khoảng His (AH), và không có khoảng nào trên khoảng HV], cực điểm là block AV thoáng qua sau đó chấm dứt nhịp tim nhanh.

Liều trung bình cần thiết để chấm dứt là 6 mg. Để đạt được hiệu quả điều chỉnh nhịp nhanh chóng, tiêm phải được bolus nhanh chóng với nước muối ngay lập tức. Các tĩnh mạch lớn, nằm ở trung tâm có khả năng đưa nồng độ thuốc đến tim hiệu quả hơn so với các tĩnh mạch xa nhỏ hơn.108 Sau đó nên tăng dần liều lượng, bắt đầu từ 6 mg ở người lớn, sau đó là 12 mg. Liều 18 mg sau đó sẽ được xem xét, cũng tính đến khả năng dung nạp / tác dụng phụ trên mỗi bệnh nhân cụ thể. Adenosine có thời gian bán hủy trong huyết tương rất ngắn do quá trình khử enzym thành inosine không hoạt động đạt được trong vài giây, với các tác dụng lâm sàng trên cơ quan nội tạng hoàn tất trong vòng 20 30 giây.107 Do đó, việc dùng lặp lại là an toàn trong vòng 1 phút kể từ liều cuối cùng.2,3 Khoảng liều giữa các bệnh nhân có thể rất rộng , 107 với mức độ thành công> 90% được mong đợi về mặt y học.94.109 Một số loại thuốc (ví dụ như dipyridamole và theophylin) đôi khi có thể ảnh hưởng đến yêu cầu về liều lượng, nhưng bất kỳ ảnh hưởng nào của đồ uống có chứa caffein gần đây đều bị tranh cãi .

Khó thở thoáng qua thường gặp khi tăng thông khí và nhiều khả năng là kết quả của sự kích thích của dây thần kinh phế vị phổi C .112 Mặt đỏ bừng có thể xảy ra, liên quan đến giãn mạch và tăng nhiệt độ da.107 Đau ngực có thể gợi ý nguồn gốc thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu thực quản, và có liên quan đến tăng lưu lượng máu xoang vành cũng có thể có nguồn gốc từ tim.107 Suy giảm chức năng nút xoang nhĩ được dự kiến ​​dựa trên dược học, nhưng nhịp tim chậm kéo dài là bất thường.105.107 Tuy nhiên, nên sử dụng adenosine thận trọng ở những người đã biết bệnh nút xoang.113 Có thể nhận thấy nguy cơ nhịp tim chậm ở những người ghép tim đã cắt dây thần kinh, trong đó SVT phổ biến, đã gây ra chống chỉ định tương đối.114,115 Tuy nhiên, nhiều bằng chứng thực chất gần đây hỗ trợ sử dụng adenosine trong nhóm này mà không có cảnh báo cụ thể.116 AF có thể xảy ra sau khi sử dụng adenosine do kết quả của kích hoạt tĩnh mạch phổi trực tiếp (PV) 117 hoặc tăng tính không đồng nhất tái phân cực, 118 và xuất hiện phổ biến hơn liên quan đến AVRT hơn AVNRT.93 Adenosine đôi khi cũng có thể gây ra hoặc thúc đẩy rối loạn nhịp nhỉ do kích thích sớm.119,120 Sự co thắt phế quản quan trọng về mặt lâm sàng hiếm khi được báo cáo trong những người nhận i.v. adenosine cho SVT, 121 và quan sát này là được hỗ trợ thêm bởi kinh nghiệm lớn thu được khi truyền adenosine đã được đưa ra trong các test gắng sức của tim. 105,122,123 Hơn nữa, mặc dù adenosine dạng hít tạo ra hiệu quả giãn phế quản ở những người bị hen suyễn, 124 i.v. quản lý không có tác động trên đường thở trong các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng.125 Đã có các báo cáo riêng biệt về sự co thắt phế quản được ghi chép rõ ràng về mặt lâm sàng xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có bệnh đường hô hấp, do đó yêu cầu rằng cần phải chăm sóc ở những bệnh nhân bị hen suyễn. 121,126,127 Tuy nhiên, adenosine có thể được sử dụng thận trọng ở những người bị hen suyễn, mặc dù verapamil có thể là lựa chọn thích hợp hơn ở những bệnh nhân bị hen suyễn nặng. Adenosine triphosphate cũng có thể được sử dụng nhưng kinh nghiệm lâm sàng là hạn chế

Thuốc chẹn kênh canxi (verapamil / diltiazem i.v.) và thuốc chẹn beta (ví dụ như esmolol và metoprolol i.v.) có giá trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhịp đập sớm nhĩ hoặc thất thường xuyên. Verapamil [0,075 - 0,15 mg / kg i.v. (trung bình 5 - 10 mg) trong 2 phút] hoặc i.v. diltiazem [0,25 mg / kg (trung bình 20 mg) trong hơn 2 phút] đã được hiển thị để chấm dứt SVT ở 64 98% bệnh nhân, nhưng có liên quan có nguy cơ hạ huyết áp.92,94 98,128 Nên tránh những loại thuốc này ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định, HF với giảm phân số LV giảm (<40%), nghi ngờ VT, hoặc AF kích thích sớm. Thuốc chẹn beta (i.v.), chẳng hạn như esmolol tác dụng ngắn (0,5 mg / kg i.v. bolus hoặc 0,05 - 0,3 mg / kg / phút truyền) hoặc metoprolol (2,5 -15 mg tiêm tĩnh mạch trong đó 2,5 mg bolus), có hiệu quả hơn trong việc giảm nhịp tim nhanh hơn là chấm dứt nó.97,99,100,128 Mặc dù bằng chứng về hiệu quả của thuốc chẹn beta trong việc chấm dứt SVT còn hạn chế, chúng có một an toàn tuyệt vời ở những bệnh nhân ổn định về huyết động. Thuốc chẹn beta chống chỉ định ở bệnh nhân HF mất bù. Cần thận trọng khi sử dụng đồng thời i.v. chẹn kênh canxi và chẹn beta, vì có thể gây ra hiệu ứng giảm nhịp tim và nhịp tim chậm. Trong thử nghiệm lâm sàng đầu tiên của etripamil, a thuốc chẹn kênh canxi loại L tác dụng ngắn với khởi phát tác dụng nhanh sau khi dung bằng đường mũi, tỷ lệ chuyển đổi từ SVT sang nhịp xoang dao động từ 65 95% .

1.2 Nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)

Xử trí cấp tính của một bệnh nhân có nhịp tim nhanh QRS rộng phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của bệnh nhân (Hình 5) .

Hình 5. Điều trị nhịp nhanh phức bộ rộng khi không có chẩn đoán được xác định.

AVRT = nhịp nhanh vào lại nhĩ thất; i.v. = đường tĩnh mạch. KT = kích thích.

Các khuyến cáo cho việc quản lý cấp tính của nhịp tim nhanh QRS rộng trong trường hợp không có chẩn đoán được xác định

1.2.1 Bệnh nhân huyết động không ổn định

Sự bất ổn định về huyết động có thể xảy ra với bất kỳ nhịp tim nhanh QRS rộng nào, bất kể nguyên nhân là gì, nhưng có nhiều khả năng hơn ở bệnh nhân VT.

Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ cho bất kỳ nhịp tim nhanh QRS rộng dai dẳng nào dẫn đến hạ huyết áp, ý thức bị thay đổi nghiêm trọng, đau ngực, các triệu chứng HF cấp tính hoặc các dấu hiệu sốc

1.2.2 Bệnh nhân ổn định về huyết động

Ở một bệnh nhân có nhịp tim nhanh QRS rộng, người ổn định huyết động, đáp ứng với nghiệm pháp phế vị có thể cung cấp thông tin chi tiết về cơ chế gây ra rối loạn nhịp tim. SVT với dẫn truyền lệch hướng, nếu được xác định chắc chắn, có thể được điều trị theo cách tương tự như SVT QRS hẹp, với các biện pháp cường phế vị hoặc thuốc (adenosine và các Các tác nhân ngăn chặn AVN như thuốc chẹn beta hoặc kênh canxi chặn) .117 119,129 Một số loại thuốc được sử dụng để chẩn đoán hoặc điều trị SVT (ví dụ: verapamil) có thể gây suy giảm huyết động nghiêm trọng ở bệnh nhân VT đã ổn định trước đó. 64,133,134 Do đó, chúng chỉ nên được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân mà chẩn đoán SVT được thiết lập đầy đủ và chắc chắn. Adenosine có thể hữu ích bằng cách cho phép chẩn đoán hoặc làm gián đoạn VT nhạy cảm với adenosine, nhưng phải tránh dùng thuốc này nếu kích thích sớm có trên ECG nghỉ gợi ý nhịp nhanh tiền kích thích. Có một nguy cơ là trong vòng vào lại ngược chiều, adenosine có thể dẫn đến ngừng tim nếu AF được tạo ra bởi adenosine, đôi khi có thể xảy ra.135 Để chấm dứt về mặt dược lý của nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng ổn định về mặt huyết động không rõ nguyên nhân, i.v. procainamide hoặc amiodarone có thể được sử dụng tại bệnh viện.132,136 138 Trong thử nghiệm PROCAMIO132 ở những bệnh nhân có QRS rộng dung nạp tốt. Để chấm dứt bằng sử dụng thuốc đối với nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng huyết động ổn định không rõ nguyên nhân, i.v. procainamide hoặc amiodarone có thể được sử dụng tại bệnh viện.Trong thử nghiệm PROCAMIO132 ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh QRS rộng dung nạp tốt, có hoặc không giảm phân suất tống máu LV, procainamide có liên quan đến ít tác dụng phụ nghiêm trọng về tim hơn và tỷ lệ chấm dứt nhịp tim nhanh trong vòng 40 phút cao hơn so với amiodarone.

Trong trường hợp cơ chế của rối loạn nhịp tim không được hiểu đầy đủ, rối loạn nhịp tim nên được điều trị như VT

2 Nhịp tim nhanh không đều.

Nhịp nhanh bất thường QRS rộng thường là biểu hiện của AF. Hiếm khi VT đa hình và rất hiếm VT đơn hình cũng có thể biểu hiện như nhịp tim nhanh không đều. Sốc điện là lựa chọn điều trị cấp tính trong các cơn nhịp nhanh không đều tiền kích thích liên quan với huyết động không ổn định. Liệu pháp cụ thể của AF tiền kích thích là đã thảo luận trong phần 11.

Nếu nhịp được dung nạp tốt với nhịp tim nhanh không đều có phức hợp QRS hẹp, điều này nên được coi là có khả năng là AF, và tỷ lệ kiểm soát bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi và điều trị chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng điện có thể lựa chọn sau khi dự phòng huyết khối trong địa điểm, có thể thích hợp.

Lượt dịch từ: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.