Bs Lê Văn Tuấn - 

Giới thiệu

Trong nhiều thập kỷ, trọng tâm của việc quản lý bệnh nhân tại Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt (ICU) là thực hiện một số lượng lớn các can thiệp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, nhiều can thiệp dựa trên đánh giá lâm sàng và sinh lý bệnh của bệnh. Tuy nhiên, bằng chứng cho những thực hành như vậy nhiều lần không hỗ trợ họ. Chúng tôi trình bày 10 tình huống lâm sàng phổ biến trong đó làm nhiều hơn có thể đưa đến kết quả tồi tệ hơn.

1. Quá tải thể tích

Liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch (IV) là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân bị giảm thể tích máu, thường là do mất máu hoặc mất nước. Tuy nhiên, nó đã được chứng minh rằng <50% bệnh nhân trong ICU có thể được phân loại là đáp ứng với dịch truyền tĩnh mạch. Việc kê đơn truyền dịch qua đường tĩnh mạch không có cơ sở có thể không thuận lợi vì quá tải dịch dẫn đến tổn thương nội mô với sự tham gia trực tiếp của glycocalyx, tăng tính thấm của mạch máu với không gian ngoại bào, tăng áp lực trong các cơ quan được bao bọc và phù nề đa hệ thống.

Các biến cố bất lợi thường gặp nhất liên quan đến quá tải thể tích là tổn thương thận cấp (AKI), thời gian nằm viện kéo dài, phù phổi, tràn dịch, tăng ngày thở máy xâm nhập (IMV) và tỷ lệ tử vong cao hơn (Malbrain 2018; Pérez-Nieto 2021).

Các bệnh nhân bị AKI trong ICU thường được điều trị tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, suy thận sung huyết liên quan đến điều trị truyền dịch không hợp lý có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn như được thể hiện trong các nghiên cứu đa trung tâm như REVERSE-AKI 2021 và FINNAKITRIAL, trong đó các chiến lược điều trị hạn chế truyền dịch có ít tác dụng phụ hơn bao gồm cả tỷ lệ cân bằng dịch tổng thể và tỷ lệ tử vong.

Trong sốc nhiễm trùng, các khuyến nghị của Chiến dịch nhiễm trùng huyết sống sót được công bố vào năm 2021 khuyến nghị liệu pháp truyền dịch tích cực qua đường tĩnh mạch bằng dịch tinh thể với liều 30 ml / kg. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này còn yếu và ngày càng bị nghi ngờ vì nhiều nghiên cứu thuần tập đã chỉ ra rằng chỉ 3% bệnh nhân sốc nhiễm trùng sẽ đáp ứng với dịch truyền trong vòng tám giờ sau khi nhập viện và sẽ không còn lợi ích từ liệu pháp truyền dịch (Pittard 2017; Cordemans 2012; Flori 2011). Hơn nữa, cân bằng dịch dương hơn 2 L có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

Vai trò của dịch truyền ẩn cũng phải được xem xét, vì nó chiếm khoảng một phần ba lượng nước tích lũy cân bằng liên quan đến lượng dịch từ lọ thuốc, đường truyền tĩnh mạch, dinh dưỡng qua đường ruột và các sản phẩm máu, làm cho mục đích lợi ích trở thành một nguyên nhân gây hại. (Branan 2020). Liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải được điều chỉnh bằng từng mililit và phải tránh quá tải bằng mọi giá.

2. Giám sát

Thuốc an thần thường được sử dụng trong ICU. An thần được chỉ định ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng (ARDS), bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (ICH) và các tình huống khác. Các loại thuốc được lựa chọn là propofol và dexmedetomidine. Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn bệnh nhân không cần dùng thuốc an thần và có thể được kiểm soát chỉ bằng thuốc giảm đau đầy đủ và trong trường hợp kích động, thuốc giải lo âu hoặc thuốc chống loạn thần (Park 2019).

Thuốc an thần không cần thiết có hại cho bệnh nhân nặng. Thời gian an thần kéo dài hạn chế việc phục hồi chức năng sớm bằng vận động tích cực. Benzodiazepine như tác nhân an thần có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn và không được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên (Park 2019). Ở bệnh nhân ARDS, việc gián đoạn thuốc an thần hàng ngày có liên quan đến việc giảm số ngày IMV, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong (Kress 2000). Kết hợp chiến lược này với kiểm tra thông khí tự phát hàng ngày có thể dẫn đến kết quả tốt hơn (Girard 2008).

3. Sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý

Nhiễm trùng huyết là một trong những chẩn đoán thường gặp nhất trong ICU. Điều trị sớm bằng kháng sinh (<1 giờ) có liên quan đến kết quả tốt hơn (Kollef 2021). Tuy nhiên, có những bệnh nhân không bị nhiễm trùng được xác nhận hoặc nghi ngờ không cần dùng kháng sinh. Việc kê đơn kháng sinh không hợp lý góp phần vào tình trạng kháng thuốc, vốn đã là một vấn đề ở hầu hết các bệnh viện với tỷ lệ nhiễm trùng cao bởi các mầm bệnh đa kháng thuốc. Các tác dụng ngoại ý có thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh không cần thiết bao gồm rối loạn tiêu hóa từ nhẹ đến nặng, loạn nhịp tim (azithromycin), co giật (carbapenems), v.v. Khi nghi ngờ nhiễm trùng, luôn phải yêu cầu nuôi cấy và điều chỉnh liệu pháp, vì quản lý kháng sinh an toàn và ít biến chứng hơn (Ilges 2021) và tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Trong đại dịch COVID-19, việc điều trị bằng kháng sinh không phù hợp đã lên đến đỉnh điểm. Azithromycin và các macrolid khác, nitazoxanide, ivermectin, cephalosporin và các loại thuốc khác đã được chỉ định mà không có bằng chứng về lợi ích (thử nghiệm PHỤC HỒI 2020-2021). Tác động tổng thể của hành vi điều trị sai trái này vẫn còn được đặc trưng.

4.  Dự phòng  loét đường tiêu hóa

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) và thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 (H2A) thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng để ngăn ngừa loét đường tiêu hóa bằng cách giảm sản xuất axit. Tuy nhiên, axit này là một rào cản đối với các mầm bệnh bên ngoài, lý do tại sao việc ngăn chặn sự bài tiết của chúng có thể thúc đẩy nhiễm trùng đường ruột và phổi. PPI cũng có thể gây ra sự thay đổi trong quá trình thực bào chức năng bạch cầu và axit hóa phagolysosome lytic (Buendgens 2014; McDonald 2015).

Có nhiều câu hỏi liên quan đến việc liệu có lợi ích từ việc sử dụng chúng thường xuyên hay không, đặc biệt là trong trường hợp không có chỉ định rõ ràng như xuất huyết tiêu hóa trên. Các nghiên cứu khác nhau trong việc chứng minh lợi ích trong các nhóm sử dụng các biện pháp can thiệp này. Mặt khác, các sự kiện bất lợi có thể được gia tăng. Ví dụ, viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), nhiễm  khuẩn Clostridioides difficile  i (Trifan 2017), tăng thời gian nằm viện và không giảm tỷ lệ tử vong (Alhazzani 2017; Marker 2018). Bản thân dinh dưỡng qua đường ruột có thể liên quan đến việc giảm nguy cơ loét đường tiêu hóa (Huang 2018).

5. Truyền máu không thích hợp

Truyền các chế phẩm máu ở những bệnh nhân nặng có chỉ định chính xác, chẳng hạn như sốc xuất huyết, thiếu máu nặng hoặc rối loạn đông máu. Việc sử dụng các sản phẩm máu không cần thiết có liên quan đến các biến chứng bao gồm tăng thời gian nằm viện, tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI), quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO), tăng chi phí và tỷ lệ tử vong cao hơn (Fung 2019). 

Việc thiếu kiến ​​thức về các quy trình truyền sản phẩm máu được tiêu chuẩn hóa dẫn đến việc sử dụng không hợp lý trong ICU (Spahn 2019). Hiện tại, liệu pháp truyền máu hạn chế có liên quan đến kết quả tốt hơn và tốt hơn là không nên truyền máu khi  nồng độ hemoglobin từ 7-8 g / dl mà không có hiện tượng chảy máu nhiều hoặc tiến triển (Alexander 2021). Việc hướng dẫn số lượng và loại dịch truyền bằng các xét nghiệm đàn hồi cũng không được chứng minh là tốt hơn khi so sánh với các xét nghiệm đông máu thông thường (thử nghiệm ITACTIC 2020). 

6. Lạm dụng và sử dụng sai các xét nghiệm

Xét nghiệm máu cho những bệnh nhân bị bệnh nặng trong ICU đã trở thành thông lệ thay vì dựa trên kết quả chẩn đoán. Việc lấy mẫu máu chỉ nên được chứng minh dựa trên nguyên tắc can thiệp khách quan (Angus 2014). Chỉ định thông thường đặt mẫu máu hàng ngày từ bệnh nhân đại diện cho việc loại bỏ 40-70 ml máu mỗi 24 giờ một cách không cần thiết và không chính đáng (Ñamendys 2019). Do đó, lượng hemoglobin giảm khoảng 
1-1,2 g mỗi ngày đã được chứng minh (Fung 2019), dẫn đến thiếu máu do sắt thậm chí có thể phải truyền các sản phẩm máu (Smoller 1989). Các thử nghiệm tiền cứu nên nhằm mục đích giảm thể tích mẫu thu thập (ống phẫu thuật cắt tĩnh mạch ở trẻ em, giảm thể tích ống tiêm, v.v.).

7. Theo dõi xâm lấn

Đặt ống thông động mạch phổi - ống thông Swan-Ganz - được phổ biến vào những năm 1970 để thực hiện theo dõi xâm lấn trong ICU bằng cách cung cấp giá trị ước tính của cung lượng tim thông qua việc pha loãng nhiệt và đo áp lực buồng tim phải cũng như tuần hoàn phổi. Vào cuối thế kỷ trước, một tỷ lệ cao các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật này đã được báo cáo. Một số thử nghiệm lâm sàng đã không chứng minh được lợi ích của kỹ thuật này đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng, lý do tại sao nó bắt đầu bị ngừng sử dụng (Marik 2013). Là một thủ thuật rủi ro đòi hỏi nhân viên y tế và điều dưỡng được đào tạo để thực hiện các phép đo đúng cách, với nhu cầu về thời gian và nguồn lực lớn hơn, kỹ thuật này hiện đã bị loại bỏ trong hầu hết các ICU.

Giãn nhiệt qua phổi (TPT) là một công cụ xâm lấn yêu cầu đặt một đường tĩnh mạch trung tâm (cảnh trong hoặc dưới đòn) và một đường động mạch (thường là xương đùi, xương cánh tay hoặc xuyên tâm), cung cấp thông tin về động lực học vĩ mô (cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, tượng thể tích, v.v.) và tình trạng hô hấp của bệnh nhân (chỉ số nước phổi ngoài mạch và tính thấm thành mạch phổi). Nó được sử dụng trong một số ICU hoặc phòng mổ để quản lý các bệnh nhân phức tạp (Monnet 2017). Tuy nhiên, việc sử dụng nó để hướng dẫn xử trí huyết động đã không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và chỉ cải thiện sự tưới máu ở bệnh nhân hạ huyết áp (Li 2021). Đã có báo cáo về huyết khối và các biến chứng mạch máu khác do đặt đường động mạch, ngoài các biến chứng vốn có của đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

8. Suy dinh dưỡng và cho ăn quá nhiều

Bệnh nhân bị sốc tuần hoàn có thể được lợi khi nhịn ăn trong thời gian ngắn để tránh thiếu máu cục bộ ở ruột trong khi tình trạng huyết động vĩ mô và vi mô của họ được cải thiện. Mặc dù vậy, việc nhịn ăn kéo dài và suy dinh dưỡng trong bệnh viện đã được chứng minh là có liên quan đến kết quả kém hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn (Galindo-Martín 2018).

Hiện tại, khuyến cáo nên bắt đầu với thử nghiệm dung nạp dinh dưỡng qua đường ruột (EN) ở liều dinh dưỡng trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, nhằm mục đích đáp ứng 100% nhu cầu calo (20-30 kcal / kg / ngày) trong vòng 3-7 ngày kể từ ngày khởi phát bệnh hiểm nghèo (ESPEN 2021). Bắt đầu sử dụng EN với lượng calo đủ liều đã không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng có thể làm giảm tỷ lệ các tác dụng phụ bao gồm không dung nạp đường tiêu hóa, các đợt tăng đường huyết và tăng nhu cầu insulin (thử nghiệm ngẫu nhiên EDEN 2012; thử nghiệm EAT-ICU 2017). Ăn ít protein có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Vì vậy, nó nên được bao gồm trong lượng dinh dưỡng (0,8-1,2 g Prot / kg / ngày). Lượng dùng> 1,2 g Prot / kg / ngày không được chứng minh là cải thiện kết quả (Lee 2021; Hartl 2022). Chi phí của liệu pháp dinh dưỡng,

9. Điều trị quá mức

Điều trị quá mức bao gồm thực hiện các biện pháp can thiệp mà bệnh nhân không mong muốn và / hoặc không tạo ra bất kỳ lợi ích nào cho bệnh nhân. Bệnh nhân nặng mắc bệnh giai đoạn cuối mãn tính hoặc bệnh lý cấp tính nặng phức tạp do suy cơ quan không hồi phục thường phải điều trị các liệu pháp hỗ trợ như an thần, phong tỏa thần kinh cơ, liệu pháp truyền dịch, thuốc vận mạch, thuốc co bóp, chế phẩm máu, dinh dưỡng, kháng sinh và các loại thuốc khác, nhưng sẽ không tăng cơ hội sống sót của họ và sẽ chỉ làm tăng số ngày nằm viện và sử dụng các nguồn lực không phù hợp (phòng thí nghiệm và nghiên cứu hình ảnh, thuốc, phẫu thuật, v.v.), bao gồm cả việc nhập viện ICU (Druml 2019).

Các biện pháp sau đây đã được đề xuất để ngăn ngừa và công nhận điều trị quá mức trong ICU: 1) Đánh giá thường xuyên các mục tiêu điều trị trong đội ngũ y tế phụ trách, luôn tính đến mong muốn của bệnh nhân và gia đình của họ; 2) chất lượng cao quản lý đa ngành; 3) giảm thiểu chi phí và chi phí điều trị; 4) tăng cường hợp tác đa ngành thông qua giáo dục và đào tạo; và 5) thúc đẩy nghị luận xã hội về ngược đãi quá mức (Michalsen 2021). Các chương trình nhân đạo và chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện với mục đích làm giảm bớt hoặc giảm bớt sự đau đớn và khổ sở của bệnh nhân mà không cần dùng đến các liệu pháp vô ích.

10. Cố định

Hầu hết các bệnh nhân nặng vẫn nằm bất động, chủ yếu là khi họ đang trong tình trạng IMV, sốc hoặc với các tình trạng thần kinh nghiêm trọng. Việc bất động kéo dài gây ra những hậu quả nghiêm trọng như suy nhược (viêm đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ), nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, loét tì đè, v.v. Người ta thường lo sợ về việc vận động thường xuyên, vì người ta thường tin rằng bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch, thở máy, thận liên tục. liệu pháp thay thế hoặc thậm chí là ECMO không nên được vận động.

Phục hồi chức năng nên bắt đầu trong ICU. Các lợi ích của việc vận động sớm bao gồm cải thiện sức mạnh cơ bắp, tăng tính độc lập của bệnh nhân, giảm thiểu các biến chứng và rủi ro được mô tả ở trên. Nên được thực hiện bởi các chuyên gia vật lý trị liệu đã được đào tạo và bắt đầu khi bệnh nhân có ít hoặc không có nguy cơ biến chứng đáng kể, luôn tuân theo các thông số an toàn, do đó cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim mạch, thần kinh và hô hấp (Martinez-Camacho 2021).

Kết luận

Việc tiến hành “làm nhiều hơn” trong quản lý bệnh nhân nặng không phải lúc nào cũng tạo ra lợi ích và có thể mang theo rủi ro. Trong ICU, phải giải thích cho các quyết định y tế của mình dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có và chỉ áp dụng các biện pháp điều trị thêm khi đã chứng minh được kết quả cải thiện.

Tài liệu tham khảo

1. Agastya G, West BC, Callahan JM (2000) El omeprazolinhibe la fagocitosis y la acidificación de los fagolisosomas de los neutrófiloshumanosnormales in vitro. Inmunofarmaco Inmunotoxicol. 22 :357–372. 
2. Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E et al. (2018) Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med. 44(1):1-11.
3. Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J et al. (2017) Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med. 43(11):1637-1647.
4. Angus DC, Deutschman CS, Hall JB et al. (2014) Choosing Wisely1 in Critical Care. Crit Care Med. 42:2437–2438.
5. Baksaas-Aasen K, Gall LS, Stensballe J et al. (2021) Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomized, controlled trial. Intensive Care Med. 47(1):49-59.
6. Branan T, Smith SE, Newsome AS et al. (2020) Association of hidden fluid administration with development of fluid overload reveals opportunities for targeted fluid minimization. SAGE Open Med. 8:2050312120979464.
7. Buendgens L, Bruensing J, Matthes M et al. (2014) Administration of proton pump inhibitors in critically ill medical patients is associated with increased risk of developing Clostridium difficile-associated diarrhea. J Crit Care. 29(4):696.e11-5.
8. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM et al. (2016) Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 316(19):2025–2035.
9. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N et al. (2012) Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 5;2(Suppl 1 Diagnosis and management of intra-abdominal hyperten):S1.
10. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A (1995) RBC transfusion in the ICU. Is there a reason? Chest. 108(3):767-771.
11. Cuerda C, Pironi L, Arends J et al. (2021) Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure Special Interest Group of ESPEN. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in chronic intestinal failure. Clin Nutr. 40(9):5196-5220.
12. Druml W, Druml C (2019) Overtreatment in intensive care medicine. Med KlinIntensiv med Notfmed. 114(3):194-201.
13. Flori HR, Church G, Liu KD et al. (2011) Positive fluid balance is associated with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury. Crit Care Res Pract. 854142.
14. Foulke GE, Harlow DJ (1989) Effective measures for reducing blood loss from diagnostic laboratory tests in intensive care unit patients. Crit Care Med. 17(11):1143-5.
15. Fung CM, Hyzy RC (2019)Deadoption of low-value practices in the ICU. CurrOpin Crit Care. 25(5):517-522.
16. Galindo-Martin CA, Monares-Zepeda E, Pérez-Nieto OR (2018). Enteral nutrition (early) and hemodynamic status in the critically ill patient: What should the nutritional support clinician know?Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 1(1), 53-63. 
17. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. (2008) Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 371(9607):126-34.
18. Hartl WH, Kopper P, Bender A et al. (2022) Protein intake and outcome of critically ill patients: analysis of a large international database using piece-wise exponential additive mixed models. Crit Care 26, 7.
19. Heffner JE (2000) A Wake-Up Call in the Intensive Care Unit. New England Journal of Medicine. 342(20):1520–1522.
20. Huang HB, Jiang W, Wang CY et al. (2018). Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England). 22(1):20.
21. Ilges D, Ritchie DJ, Krekel T et al. (2021Assessment of Antibiotic De-escalation by Spectrum Score in Patients With Nosocomial Pneumonia: A Single-Center, Retrospective Cohort Study. Open Forum Infect Dis. 17;8(11):ofab508.
22. Kollef MH, Shorr AF, Bassetti M et al. (2021) Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit Care. 25, 360.
23. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB (2000) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 342(20):1471-7.
24. Lee ZY, Yap CSL, Hasan MS et al. (2021) The effect of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 25(1):260.
25. Li C, Wang S, Wang H et al. (2021) The effects of hemodynamic monitoring using the PiCCO system on critically ill patients. American journal of translational research. 13(9): 10578–10585.
26. Marik PE (2013) Obituary: pulmonary artery catheter 1970 to 2013. Ann Intensive Care. 3(1):38.
27. Marker S, Krag M, Perner A et al. (2019) Pantoprazole in ICU patients at risk for gastrointestinal bleeding-1-year mortality in the SUP-ICU trial. Acta Anaesthesiol Scand. 63(9):1184-1190.
28. Martínez CM, Jones BRA, Gómez GA et al. Movilizacióntempranaen la Unidad de CuidadosIntensivos. Med Crit. 35(2):89-95. 
29. McDonald EG, Milligan J, Frenette C, Lee TC (2015) Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy and the Associated Risk of Recurrent Clostridium difficile Infection. JAMA Intern Med. 175:784–791.
30. Michalsen A, Neitzke G, Dutzmann J et al. (2021) Overtreatment in intensive care medicine-recognition, designation, and avoidance: Position paper of the Ethics Section of the DIVI and the Ethics section of the DGIIN]. Med KlinIntensiv med Notf med. 116(4):281-294.
31. Monnet X, Teboul JL (2017) Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care. 21(1):147.
32. Muñoz-Martínez T (2012) Interrupcióndiaria de la sedación; ¿siempre es un indicador de calidad? MedicinaIntensiva. 36(4), 288–293.
33. Ñamendys-Silva SA (2019) Cuidado de Alto Valoren Medicina Crítica. Med Crit. 33(2):91-97.
34. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP et al. (2012) Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA. 307(8):795-803. doi: 10.1001/jama.2012.137.
35. Nedergaard HK, Korkmaz S, Olsen HT et al. (2021) Failure of non-sedation strategy in critically ill, mechanically ventilated patients - a retrospective, post-hoc analysis of the NONSEDA trial. J Crit Care. 68:66-71.
36. Nisula, S, Kaukonen KM, Vaara ST et al. (2013) Incidencia, factores de riesgo y mortalidad a 90 días de pacientes con insuficiencia renal agudaenunidades de cuidadosintensivosfinlandeses: elestudio FINNAKI. Intensive Care Med.39, 420–428.
37. Park SY, Lee HB (2019) Prevention and management of delirium in critically ill adult patients in the intensive care unit: a review based on the 2018 PADIS guidelines. Acute Crit Care. 34(2):117-125.
38. Perez Nieto OR, Wong A, Lopez Fermin J, Malbrain M (2021) Aiming for zero fluid accumulation: First, do no harm. Anaesthesiol Intensive Ther. 53(2):162-178.
39. Pittard MG, Huang SJ, McLean AS, Orde SR (2017) Association of positive fluid balance and mortality in sepsis and septic shock in an Australian cohort. Anaesth Intensive Care. 45(6):737-743.
40. Randomised Evalutation of COVID-19 Therapy. Avaiable atwww.recoverytrial.net/results
41. Rozental O, Thalappillil R, White RS, Tam CW (2021) To Swan or Not to Swan: Indications, Alternatives, and Future Directions. J CardiothoracVascAnesth. 35(2):600-615.
42. Silversides JA, Perner A, Malbrain MLNG (2019) Liberal versus restrictive fluid therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 45(10):1440-1442.
43. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. Pattern of use and effect on transfusion requirements. N Engl J Med. 314(19):1233-5.
44. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. (2019) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98.
45. Thorens J, Froehlich F, Schwizer W et al. (1996) Sobrecrecimientobacterianoduranteeltratamiento con omeprazolencomparación con cimetidina: un estudioprospectivoaleatorizado doble ciego. Intestino. 39:54–59
46. Trifan A, Stanciu C, Girleanu I, Stoica OC et al. (2017) Proton pump inhibitors therapy and risk of Clostridium difficile infection: Systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 23(35):6500-6515.
47. Vaara ST, Ostermann M, Bitker L et al. (2021) Restrictive fluid management versus usual care in acute kidney injury (REVERSE-AKI): a pilot randomized controlled feasibility trial. Intensive Care Med.47(6):665-673.
48. Vincent JL (2005) Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 33(6):1225-9.
49. Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S et al. (2021) Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 47(12):1368-1392.
50. Xiaojuan C (2015) Daily sedation interruption in critically ill patients on mechanical ventilation. Am J Nurs.115(5):21.
51. Zedtwitz-Liebenstein K, Wenisch C, PatrutaS et a. (2002) Omeprazole treatment diminishes intra- and extracellular neutrophil reactive oxygen production and bactericidal activity. Crit Care Med. 30(5):1118-22.
52. Zhang L, Hu W, Cai Z et al. (2019) Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 14(10):e0223185.

Nguồn: