CN Nguyễn Thị Nhuận

Công tác điều dưỡng trong theo dõi và chăm sóc người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là một trong những công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị người bệnh. Ở người bệnh thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên, khí thở vào không đủ ấm, phản xạ ho khạc đàm bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như dùng thuốc giảm đau an thần, bị trào ngược thức ăn. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dẫn đến các bệnh phổi nặng như viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi, các biện pháp trong chăm sóc người bệnh thở máy nhằm mục đích bảo vệ phổi, ngăn ngừa và hạn chế các tác động có hại đến đường hô hấp. Những người bệnh có chỉ định thở máy là những bệnh nặng cần được theo dõi, chăm sóc toàn diện và liên tục, kết hợp giữa quá trình theo dõi máy thở, theo dõi người bệnh và chăm sóc người bệnh thở máy để bảo vệ phổi. Chính vì vậy điều dưỡng là người luôn theo sát người bệnh và kịp thời phát hiện các biến chứng xảy ra trong quá trình thở máy.

1.Theo dõi máy thở

Đối với điều dưỡng làm việc tại khoa hồi sức tích cực, việc theo dõi máy thở nhằm phát hiện các sự cố của máy để kịp thời xử trí ban đầu đồng thời báo ngay với bác sĩ điều trị, về cơ bản cần biết:

- Nguồn điện: mất nguồn điện có  thể do tụt phít cắm, cúp điện, cháy cầu chì…, tùy theo từng nguyên nhân mà xử trí

- Nguồn khí: nồng độ oxy hiển thị trên máy hoặc đo SpO2 giảm hay không đo được, liên hệ ngay tức thời với oxy trung tâm để đổi nguồn oxy

- Áp lực đường thở:

• Áp lực đường thở tăng: Có thể tắc nghẽn đường thở do đàm, máu, ống nội khí quản gấp, người bệnh cắn làm bẹp ống, ống nội khí quản qúa sâu, co thắt khí phế quản
• Giảm áp lực đường thở: hệ thống dây máy thở bị hở do thủng rách, tụt ra khỏi vị trí nối với máy, bóng chèn bơm chưa đủ, tụt ống nội khí quản, gắn bẫy nước không kín, Xử trí: kiểm tra lại hệ thống dây máy thở, gắn lại nếu bị tụt, thay dây nếu thủng rách, bơm bóng chèn cho kín, kiểm tra lại vị trí ống nội khí quản và cố định lại, nếu tụt ra ngoài báo ngay bác sĩ đặt lại.  

2. Theo dõi người bệnh

• Tình trạng chung: nằm yên, màu sắc da, niêm mạc
• Di dộng lồng ngực: có di động theo nhịp thở vào và ra của máy, có đều hai bên không, nếu không đều hay chỉ di động một bên ngực thì kiểm tra lại vị trí ống nội khí quản
• Tình trạng co kéo hõm ức và cơ hoành, NB chống máy, tắc đường thở, thông khí không hiệu quả
• Sự thích ứng của NB với máy thở: theo dõi bệnh nhân thở theo máy hay chống máy để báo bác sĩ điều chỉnh chế độ thở các thông số thích hợp, hay thêm các thuốc điều trị khác như giảm đau an thần
• Theo dõi Sp­O­­­­2: Đây là thông số mà điều dưỡng cần lưu tâm, duy trì ở mức 95 -100%, nếu dưới 90% là do thông số không hiệu quả, cần tìm nguyên nhân và ĐD báo ngay cho bác sĩ điều trị
• Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu ngực kín (nếu có), các dấu hiệu tràn khí dưới da.
• Theo dõi sát thông số huyết động, nếu có monitoring thì thuận lợi để theo dõi hơn

3. Thực hiện các y lệnh xét nghiệm

• Xét nghiệm khí máu: dựa vào các thông số PaO­­2, PaCO2, pH, HCO3- để bác sĩ điều chỉnh các thông số thở máy thích hợp
• Điện giải máu
• Cấy vi khuẩn: lấy mẫu đàm, dịch nội khí quản, canyl khí quản nuôi cấy ở NB thở máy trên 24h
• Chụp Xq ngực tại giường khẩn khi có bất thường về tuần hoàn hô hấp để tìm nguyên nhân như tràn khí, tràn dịch màng phổi

4. Chăm sóc người bệnh thở máy

Ở NB thở máy thường hầu hết hạn chế vận động hoặc bất động, vì vậy đàm giải càng có nguy cơ ứ đọng nhiều hơn, chăm sóc NB thở máy nhằm bảo vệ phổi, hạn chế các biến chứng giúp NB nhanh chóng thoát khỏi máy thở.

* Làm ẩm không khí thở vào

• Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Nhiệt độ khí thở vào ≤ 370 tránh làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp. Việc làm ẩm không khí thở vào rất quan trọng nhằm ngăn ngừa đàm giải khô gây tăc ống NKQ.
• Nước trong bình làm ẩm phải đổ nước cất, hệ thống làm ẩm là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, vì vậy cần thay bình làm ẩm hằng ngày, đổ ngay nước ứ đọng trên dây máy thở

* Hút đàm giải qua NKQ, qua Canyl mở khí quản

• Hút đàm giải định kỳ 2-3h/lần hoặc khi có tăng tiết nhiều đàm giải, hạn chế hút nhiều trong các trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển.
• Dây hút nên sử dụng 1 lần và dùng riêng, nếu tiết kiệm sử dụng 1 dây nên hút ở NKQ hay canyl KQ trước, mũi miệng hút sau.
• Nếu đàm khô, trít ống NKQ, dùng 1-2ml nước muối sinh lý làm loãng đàm để dễ hút, nhưng không khuyến khích vì sẽ làm vi khuẩn xâm nhập vào sâu hơn trong đường hô hấp.

- Thao tác hút đàm có thể gây ra các nguy cơ mà ĐD cần lưu ý:

• Xây xước chảy máu niêm mạc mũi miệng, chảy máu phổi phế quản
• Thiếu oxy cấp
• Ngừng tim, ngừng thở
• Xẹp phổi, co thắt khí phế quản
• Tăng áp lực nội sọ
• Tăng hay tụt huyết áp

- Khi hút đàm giải cần lưu ý:

• Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ trước khi hút: Dây hút, NaCl 0,9%, găng tay, gạc hút, tất cả đều vô trùng, kiểm tra hệ thống máy hút trước. Khi đã mang găng vô trùng không được chạm tay vào các vật dụng khác.
• Chuẩn bị máy monitoring, theo dõi SpO2, bóp bóng
• Điều chỉnh FiO2 100% trong 2 phút trước hút và thời gian mỗi lần hút không quá 20 giây. Thao tác nhẹ nhàng, đảm bảo vô khuẩn, vừa xoay vừa rút dây hút. Quan sát sắc mặt, màu sắc da NB trong quá trình hút. Nếu SpO2 thấp dưới 85% thì ngưng hút và gắn máy thở lại.

- Quan sát và đổ nước trong bẫy nước nếu thấy có nước, thay màng lọc vi khuẩn khi ướt hay dính đàm dãi, không nên để lâu vì đây là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển.

* Chăm sóc vệ sinh: Vệ sinh thân thể hằng ngày, lau da bằng dung dịch UEROVERA không cần nước giúp sạch da, phòng ngừa lây nhiễm chéo, đặt biệt vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lý tối thiểu ngày 2 lần.

5. Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu đối với người bệnh đang thở máy là công việc mà các điều dưỡng tại khoa hồi sức đều làm được. Nhằm mục đích giúp ngăn ngừa và điều trị các biến chứng do ứ đọng đàm giải ở phổi gây ra cũng như giúp khí phân phối đều tại các vùng khác nhau của phổi. Bao gồm các biện pháp:

• Xoa bóp và vỗ rung phổi, vỗ từ đáy lên đỉnh phổi giúp đàm giải dễ dàng tống xuất ra ngoài
• Dẫn lưu tư thế: Đặt người bệnh nằm nghiêng phải hoặc trái trong thời gian khoảng 20 phút, đặt biệt lưu ý cố định NB để đề phòng người bệnh rơi xuống đất.
• Tập thở nếu người bệnh có nhịp tự thở
• Kết hợp vật lý trị liệu với xoa bóp các vùng tì đè và tập vân động các khớp, vỗ rung nệm nước để chống loét

Để theo dõi và chăm sóc người bệnh thở máy có hiệu quả, ngăn ngừa các biến chứng xảy ra và giúp NB sớm thoát khỏi máy thở, góp phần vào việc cứu sống NB, có được thành quả này không thể nào phủ nhận vai trò của điều dưỡng trong quá trình chăm sóc. Chính vì vậy các điều dưỡng tại khoa hồi sức cần có những khóa tập huấn, đào tạo tại chỗ để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc người bệnh thở máy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân thở máy - thông tin y học
2. Chăm sóc bệnh nhân thở máy: Bác sĩ Nguyễn Ngọc Anh bệnh viện nhân dân 115