Khoa Nội Tim mạch

Trường hợp lâm sàng: Ngày 13 tháng 6, khoa cấp cứu game nổ hủ tiếp nhận bệnh nhân Bùi Thị L., 73 tuổi, trong tình trạng lơ mơ, liệt nặng ½ người phải, không nói được. Kết quả chụp CT sọ não cấp cứu cho thấy não không bị chảy máu, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não đến sớm giờ thứ 4 nghi do tắc động mạch não giữa bên trái. Bệnh nhân được sử dụng ngay thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (tPA- Alteplase) nhưng kết quả được đánh giá là không thành công. Bệnh nhân được chuyển thẳng lên phòng can thiệp tim mạch, và tiến hành chụp mạch máu não trên hệ thống DSA với kết quả tắc hoàn toàn động mạch não giữa bên trái - đây là nhánh chính nuôi bán cầu não trái (bán cầu ưu thế) chi phối vận động 1/2 người bên phải, khả năng nói và hiểu ngôn ngữ, nên nếu tổn thương sẽ để lại di chứng tàn phế nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Ekip can thiệp đã thực hiện kỹ thuật tái thông động mạch não giữa bên trái bằng dụng cụ lấy huyết khối (solitaire). Kỹ thuật thành công, chụp mạch não kiểm tra cho thấy động mạch não giữa trái tái thông hoàn toàn. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn, tự đi lại sinh hoạt bình thường

Hình ảnh tắc đm não giữa bên trái (mũi tên) và tái thông sau can thiệp của bệnh nhân

Nhồi máu não là một bệnh nặng gây tử vong và tàn phế hàng đầu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân được đưa vào viện sớm, đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng thì có nhiều cơ hội để cứu tổ chức não đang bị tổn thương. Do vậy, quy trình cấp cứu cần phải được tiến hành thuần thục, khẩn trương, chính xác. Trong thực hành, chúng ta cần nhớ một vấn đề quan trọng liên quan đến việc sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối và hút huyết khối:

1. Thời gian là vàng, bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ nên được chuyển nhanh đến bệnh viện gần nhất có khả năng sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối tPA tĩnh mạch (TM) (bệnh viện tuyến tỉnh trở lên) mà không cần thông qua các quy trình chuyển tuyến thông thường.

2. Việc bỏ qua những bệnh viện gần nhất có khả năng thực hiện liệu pháp tiêu huyết khối TM mà chuyển bệnh nhân tới một nơi có trình độ cao hơn chưa chắc mang lại lợi ích.

3. Lợi ích của liệu pháp tiêu huyết khối TM phụ thuộc vào thời gian, và việc điều trị cho những bệnh nhân đủ điều kiện nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (ngay cả đối với những bệnh nhân cũng có thể là ứng viên cho liệu pháp lấy huyết khối cơ học).

4. Nên cố gắng đạt được thời gian cửa - kim (door-to-needle) < 60 phút ở bệnh nhân đột quỵ được điều trị bằng  tPA TM.

5. tPA TM nên được dùng cho tất cả bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính khởi phát trong vòng 3 giờ (khoảng thời gian ngay trước đó được biết là bình thường).

6. tPA TM cũng được chỉ định cho nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính khởi phát trong vòng 3- 4,5 giờ, đủ tiêu chuẩn và chọn lọc hơn, đó là: bệnh nhân ≤ 80 tuổi, không có tiền sử cả đái tháo đường và đột quỵ, NIHSS ≤ 25, không dùng thuốc kháng đông uống, và không có bằng chứng hình ảnh tổn thương thiếu máu cục bộ >1/3 khu vực tưới máu của động mạch não giữa.

7. Trước khi bắt đầu tPA TM ở hầu hết các bệnh nhân, chụp cắt lớp sọ não (CT) không cản quang và xét nghiệm glucose máu là các xét nghiệm cần thiết duy nhất.

8. Nên cố gắng có được kết quả CT sọ não không cản quang trong vòng 20 phút sau khi đến bệnh viện ở bệnh nhân có thể là ứng viên cho tPA TM hoặc lấy huyết khối cơ học.

9. Dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm độ trên CT không nên được sử dụng như một tiêu chuẩn để từ chối điều trị tPA TM cho bệnh nhân nếu không hội đủ điều kiện.

10. Không khuyến cáo sử dụng thường quy hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) để loại trừ chảy máu não vi thể (microbleed) trước khi sử dụng tPA TM.

11. Không khuyến cáo sử dụng các tiêu chuẩn hình ảnh để chọn bệnh nhân thiếu máu cục bộ lúc thức dậy với đột quỵ hoặc có thời gian khởi phát triệu chứng không rõ ràng để bắt đầu cho điều trị với tPA TM.

12. Chụp CT hoặc MRI đa phương thức, kể cả hình ảnh tưới máu, không được gây trì hoãn việc sử dụng tPA TM.

13. Không nên dùng tPA TM cho bệnh nhân đã nhận một liều điều trị của heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 24 giờ trước.

14. tPA TM được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang dùng kháng tiểu cầu (đơn hoặc kép) trước đột quỵ trên cơ sở chứng cứ tPA mang lại lợi ích vượt quá tăng nguy cơ xuất huyết não.

15. Huyết áp của bệnh nhân phải được duy trì <180/105mmHg ít nhất là 24 giờ đầu sau điều trị tPA TM.

16. Đối với bệnh nhân có thể là ứng viên cho điều trị lấy huyết khối cơ học, chụp CT mạch (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) cấp cứu (để tìm tắc mạch lớn) được khuyến cáo, nhưng công việc này không gây trì hoãn việc điều trị với tPA TM nếu được chỉ định.

17. Bệnh nhân ≥18 tuổi nên được điều trị lấy huyết khối bằng một stent retriever nếu họ có khiếm khuyết tối thiểu tiền đột quỵ, có tắc nghẽn động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần động mạch não giữa, có điểm số NIHSS (National Institutes of Health stroke scale) ≥ 6, có bằng chứng CT sọ não không cản quang (điểm ASPECT ≥ 6), và nếu họ có thể được điều trị trong vòng 6 giờ sau khởi phát.

18. Mới đây, 2 thử nghiệm (DAWN và DEFUSE 3) cho thấy lợi ích rõ ràng của liệu pháp lấy huyết khối cơ học với “cửa sổ thời gian mở rộng” cho một số bệnh nhân bị tắc mạch lớn trong vòng 16-24 giờ.

19. Khuyến cáo sử dụng aspirin cho bệnh nhân đột quỵ trong vòng 24-48 giờ sau khi khởi phát. Đối với bệnh nhân đã được điều trị bằng tPA TM, aspirin thường được trì hoãn 24 giờ.

20. Ở những bệnh nhân đột quỵ nhẹ, liệu pháp tiểu cầu kép (aspirin+clopidogrel) bắt đầu trong vòng 24 giờ, kéo dài 21 ngày có thể có tác dụng dự phòng sớm cơn đột quỵ thứ hai tới 90 ngày.

THANG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ SỚM TRÊN CT (ASPECTS)

• Đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa
• Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn
• Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân nền
• Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía trên nhân nền (không thấy nhân nền)
• Vùng phân bố của động mạch não giữa được chia làm 10 vùng:

- 4 vùng dưới vỏ:

+ Nhân đuôi - Caudate (C )

+ Nhân đậu - Lentiform (L)

+ Thuỳ đảo - Insular (I)

+ Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T).

- 6 vùng vỏ:

+ M 1,2,3: Tương ứng vùng của nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa

+ M 4,5,6: Vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn

• Bình thường 10 điểm
• Tổn thương mỗi vùng trừ một điểm
• Nếu ASPECTS < 6 thì không sử dụng tPA

Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, chính nhờ sự hiểu biết của người nhà đã giúp bệnh nhân được chữa trị kịp thời có hiệu quả.

Mọi người cần biết, khi thấy ai đó có các dấu hiệu như đột ngột suy giảm tri giác, hôn mê, nói ngọng hay không nói được, mặt bị méo, yếu hay liệt tay-chân thì hãy đưa ngay bệnh nhân đến bệnh viện tỉnh càng sớm càng tốt.

“Hãy học những dấu hiệu này vì nó có thể giúp bạn hay những người thân yêu của bạn”.