Khoa y học nhiệt đới

1. Đặc điểm của bệnh

Là bệnh nhiễm vi rút cấp tính đường hô hấp với biểu hiện sốt, đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, sổ mũi, đau họng và ho. Ho thường nặng và kéo dài. Có thể kèm theo các triệu chứng đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa chảy), đặc biệt ở trẻ em. Thông thường bệnh diễn biến nhẹ và hồi phục trong vòng 2-7 ngày. Ở trẻ em và người lớn tuổi, người mắc bệnh mạn tính về tim phổi, thận, bệnh chuyển hóa, thiếu máu hoặc người có suy giảm miễn dịch, bệnh có thể diễn biến nặng hơn như viêm tai, viêm phế quản, viêm phổi, viêm não có thể dẫn đến tử vong

2. Tác nhân gây bệnh.

Vi rút cúm (Influenza virus) thuộc nhóm Orthomyxoviridae và được chia thành 3 týp A, B và C. Vỏ của vi rút bản chất là glycoprotein bao gồm 2 kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Hemaglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (Neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H (H1-H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1-N9). Những cách tổ hợp khác nhau của hai loại kháng nguyên này tạo nên các phân týp khác nhau của vi rút cúm A. Trong quá trình lưu hành của vi rút cúm A, 2 kháng nguyên này, nhất là kháng nguyên H, luôn luôn biến đổi. Những biến đổi nhỏ liên tục gọi là “trôi” kháng nguyên (antigenic drift) thường gây nên các vụ dịch vừa và nhỏ. Những biến đổi nhỏ dần dần tích lại thành những biến đổi lớn, tạo nên phân týp kháng nguyên mới gọi là “thay đổi” kháng nguyên (antigenic shift). Đó là do sự tái tổ hợp giữa các chủng vi rút cúm động vật và cúm người. Những phân týp kháng nguyên mới này sẽ gây đại dịch cúm trên toàn cầu.

Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài: Vì bản chất của vi rút cúm là lipoprotein, vi rút cúm có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia tử ngoại, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 560C và các chất hoà tan lipit như ether, beta-propiolacton, formol, chloramine, cresyl, cồn...Tuy nhiên, vi rút cúm có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh, đặc biệt khi thời tiết lạnh và độ ẩm thấp. Ở nhiệt độ 00C đến 40C sống được vài tuần, ở -200C và đông khô sống được hàng năm

3. Đặc điểm dịch tễ học

Bệnh cúm nguy hiểm là do tính lây lan nhanh và gây thành dịch. Bệnh có thể xảy ra dưới nhiều mức độ khác nhau: đại dịch, dịch, dịch nhỏ địa phương và các trường hợp tản phát. Bệnh cúm lan truyền nhanh trên thế giới trong các mùa dịch cúm và gây nên gánh nặng về kinh tế do phí tổn phải nằm viện điều trị và chăm sóc y tế cũng như nghỉ việc do bị bệnh. Tỷ lệ tấn công của bệnh cúm là 5-10% ở người lớn và 20-30% ở trẻ em. Trong các vụ dịch cúm hàng năm, 5-15% dân số bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nặng và tử vong xảy ra chủ yếu ở những nhóm người có nguy cơ cao như người già và người mắc bệnh mạn tính. Người ta nhận thấy rằng các đại dịch cúm xảy ra có tính chu kỳ khoảng từ 10 đến 40 năm.

Hiện nay, các phân týp kháng nguyên của vi rút cúm A đang lưu hành trên toàn cầu là A/H1N1 và A/H5N1, A/H7N9 xen kẽ nhau hoặc một trong hai týp chiếm ưu thế tuỳ từng nơi. Vi rút cúm B biến đổi chậm hơn vi rút cúm A và do đó chỉ có một týp huyết thanh và không gây những vụ dịch lớn, với chu kỳ dịch từ 5-7 năm. Vi rút cúm C gây ra các trường hợp tản phát với triệu chứng lâm sàng không điển hình và các vụ dịch nhỏ ở địa phương.   

Trẻ em 5-9 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh nặng và tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, người già và nhóm người có nguy cơ cao. Ở các vùng ôn đới, dịch cúm thường xảy ra vào mùa lạnh. Ở các vùng nhiệt đới, bệnh thường xảy ra vào mùa mưa hoặc các trường hợp tản phát xảy ra bất kỳ tháng nào trong năm

4. Nguồn truyền nhiễm

Ổ chứa: Vi rút cúm A có khả năng gây nhiễm các loài động vật có vú (như lợn và ngựa), các loài chim và gia cầm. Trong đó, vi rút cúm B và C chỉ gây bệnh ở người. Tất cả các týp vi rút cúm A tồn tại trong quần thể chim nước hoang dại. Nhìn chung, các vi rút cúm động vật không có khả năng gây bệnh cho người trừ khi nó đã thích ứng với người hoặc tái tổ hợp với vi rút cúm người.

Đối với bệnh cúm theo mùa, người bệnh thể điển hình, hoặc thể nhẹ là ổ chứa vi rút

Thời gian ủ bệnh: Ngắn, thường từ 1-5 ngày, trung bình là 2 ngày.

Thời kỳ lây bệnh:  Người bệnh đào thải vi rút khoảng 1-2 ngày trước khi khởi phát  và 3-5 ngày sau khi có triệu chứng lâm sàng.

5. Phương thức lây truyền: 

Bệnh cúm là bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao và lây truyền nhanh, có thể gây dịch và đại dịch. Bệnh lây lan qua đường hô hấp, qua không khí giọt nhỏ qua các giọt nhỏ nước bọt hay dịch tiết mũi họng của bệnh nhân có chứa vi rút cúm qua ho, hắt hơi. Vi rút vào cơ thể qua đường mũi họng. Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và mật thiết, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ. Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm thấp, tế bào đường hô hấp của người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh.

6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:

 Mọi người đều có khả năng cảm nhiễm cao với bệnh. Tỷ lệ cảm nhiễm với các chủng vi rút cúm mới rất cao, có thể lên tới 90% cả người lớn và trẻ em. Sau khi bị bệnh, sẽ có miễn dịch đặc hiệu với vi rút gây nhiễm nhưng thời gian miễn dịch thường không bền, phụ thuộc vào mức độ biến đổi kháng nguyên và số lần bị nhiễm trước đây và không có tác dụng bảo vệ đối với những týp vi rút mới. Miễn dịch có được sau khi khỏi bệnh không bảo vệ được khỏi mắc các biến chủng của vi rút cúm. Trẻ em, người già, người đang mắc các bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch thường dễ cảm nhiễm hơn những người khác.

7. Điều trị:

 Điều trị thuốc kháng vi rút:

Các khuyến cáo sau đây dựa trên những hiểu biết về hiệu quả của thuốc kháng vi rút trong điều trị cúm A (H1N1) đại dịch và cúm A (H5N1):

Oseltamivir: 
- Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. 

- Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể 

+ <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. 

+ 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em dưới 12 tháng:

+ < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 3-5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 6-11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

• Zanamivir: dạng hít định liều. Sử dụng trong các trường hợp: Không có oseltamivir,

trường hợp chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir.

– Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em: Từ 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 1 lần/ngày x 7 ngày.

• Zanamivir dạng truyền tĩnh mạch, với liều khuyến cáo 300 – 600 mg/ngày (nếu có).

• Lưu ý:

Trường hợp nặng, đáp ứng chậm với thuốc kháng vi rút có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày hoặc đến khi xét nghiệm vi rút trở về âm tính.
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

8. Các biện pháp phòng chống dịch:

8.1 Nguyên tắc:

          - Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. 

          - Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A phải khám, và cách ly kịp thời. 

8.2 Các biện pháp phòng bệnh chung:

          - Vệ sinh cá nhân, rửa tay, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn.

          -  Phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm cúm.

          -  Vệ sinh hô hấp khi ho khạc.

          -  Tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra.

8.3 Tuyên truyền giáo dục sức khỏe:

          - Tăng cường truyền thông giáo dục sức khoẻ về đặc điểm của bệnh dịch cúm gia cầm, những cách nhận biết, khai báo bệnh, các biện pháp phòng chống cho bản thân, gia đình và cộng đồng.

          - Cần phát hiện sớm hiện tượng gia cầm chết hàng loạt và thông báo ngay cho chính quyền địa phương để kịp thời ngăn chặn dịch lây lan.

          - Tuyệt đối không được giết mổ và sử dụng gia cầm nghi bị bệnh cúm.

          - Khi có người bị sốt cao có liên quan đến gia cầm bị bệnh phải đến ngay cơ quan y tế để điều trị kịp thời.

          - Dùng Chloramin B, các chất khử khuẩn mạnh để diệt khuẩn, tẩy uế

chuồng trại thường xuyên trong từng hộ gia đình và các khu vực có dịch

cúm gia cầm.

8.4 Phòng ngừa cho người bệnh:

          - Phát hiện sớm và cách ly ngay những người bệnh nghi ngờ mắc cúm A gia cầm.

          - Không xếp chung người bệnh nghi ngờ với các người bệnh khác.

         - Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung tại khoa có đủ điều kiện cách ly và điều trị. 

          - Khi tình trạng người bệnh cho phép, tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang ngoại khoa khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh. 

          - Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm… phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm biết để thực hiện các biện pháp dự phòng cần thiết. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.

8.5 Phòng ngừa cho nhân viên y tế:

          - Dùng khẩu trang ngoại khoa, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng. Khi làm thủ thuật can thiệp đường thở, hồi sinh hoặc thủ thuật tạo khí dung nên sử dụng khẩu trang N95. 

          - Bệnh phẩm xét nghiệm phải được đặt trong túi nylon hoặc hộp vận chuyển. 

          - Rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp, dụng cụ bẩn, chăm sóc người bệnh, sau khi tháo găng tay, khẩu trang và trước khi rời buồng bệnh, khu vực cách ly. Những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh ở khu vực cách ly đặc biệt phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện

          - Khi ra khỏi buồng cách ly phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng thu gom chất thải và xử lý như chất thải y tế lây nhiễm và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

         - Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng. 

8.6 Phòng ngừa cho khách đến thăm:

          - Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu cách ly. Trường hợp người nhà chăm sóc người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.

          - Giám sát: lập danh sách theo dỏi nếu có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng. 

8.7 Xử lý dụng cụ, đồ vải và đồ dùng sinh hoạt cho người bệnh:

          - Thực hiện theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế. 

8.8 Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện:

          - Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với khu vực cách ly các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

8.9 Vận chuyển người bệnh:

          - Hạn chế vận chuyển người bệnh, trừ những trường hợp nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở.

          - Nhân viên vận chuyển phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm làm sạch và khử khuẩn xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển.

          - Phải báo trước cho cơ sở tiếp nhận trước khi chuyển người bệnh

8.10 Xử lý người bệnh tử vong: 

          - Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hoá chất Chloramin B, amonium bậc 4 hoặc propanol. Chuyển tử thi đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe chuyên dụng. Tử thi phải được hỏa táng hoặc chôn cất trong vòng 24 giờ, tốt nhất là hoả táng.

8.11 Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu: 

          - Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A ( H5N1 và H7N9) dùng cho người.

          - Tiêm vắc xin cúm mùa cho người có nguy cơ cao có thể làm giảm khả năng đồng nhiễm virus cúm người và cúm gia cầm từ đó giảm nguy cơ thay đổi và đột biến gen.