Bs Huỳnh Minh Nhật - Khoa Nội tiêu hóa

I. ĐẠI CƯƠNG

Loét đường tiêu hóa là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất của xuất huyết đường tiêu hóa trên. Hướng dẫn này cung cấp các khuyến cáo cho việc xử trí bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính do loét dạ dày hoặc tá tràng. Cấp tính thể hiện bệnh nhân có triệu chứng của nôn ra máu, đi cầu phân đen, và/hoặc đi cầu ra máu.

II. NỘI DUNG

1. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ

- Tình trạng huyết động nên được đánh giá ngay lập tức và các biện pháp hồi sức bắt đầu khi cần thiết (khuyến nghị mạnh).

- Truyền máu hướng tới mục tiêu hemoglobin ≥7 g/dl và cao hơn ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về giảm thể tích lòng mạch hoặc bệnh lý đi kèm, chẳng hạn như bệnh lý mạch vành (Khuyến cáo có điều kiện).

- Cần thực hiện đánh giá nguy cơ để phân tầng bệnh nhân và có thể hỗ trợ trong các quyết định ban đầu như thời gian nội soi, thời gian xuất viện và mức độ chăm sóc (Khuyến cáo có điều kiện).

- Việc rời khoa cấp cứu mà không cần nội soi nội trú có thể được xem xét ở những bệnh nhân có urê nitrogen <18,2 mg/dl; hemoglobin ≥13,0 g/dl đối với nam (12,0 g/dl đối với phụ nữ), huyết áp tâm thu ≥110 mmHg; mạch <100 nhịp/phút; và không có đi cầu phân đen, ngất xỉu, suy tim, và bệnh lý gan, vì họ có <1% cơ hội cần can thiệp (Khuyến cáo có điều kiện).

2. Điều trị nội khoa trước nội soi

- Tiêm tĩnh mạch erythromycin (250 mg~30 phút trước khi nội soi) nên được xem xét để cải thiện khả năng chẩn đoán và giảm nhu cầu nội soi lặp lại. Tuy nhiên, erythromycin không chắc là cải thiện kết cục lâm sàng (Khuyến cáo có điều kiện).

- Tiêm tĩnh mạch PPI trước nội soi (ví dụ, 80 mg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó truyền 8 mg/h) có thể được xem là giảm tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ xuất huyết cao trên nội soi và cần nội soi cầm máu. Tuy nhiên, PPI không cải thiện kết cục lâm sàng như chảy máu thêm, phẫu thuật hoặc tử vong(Khuyến cáo có điều kiện).

- Nếu nội soi bị trì hoãn hoặc không thể được thực hiện, PPI tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo để giảm chảy máu thêm (Khuyến cáo có điều kiện).

3. Rửa dạ dày

- Rửa dạ dày đường mũi hay miệng không cần ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét để chẩn đoán, tiên lượng, quan sát hoặc vì hiệu quả điều trị (Khuyến cáo có điều kiện).

4. Thời gian nội soi

- Bệnh nhân thường phải nội soi trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, sau khi nỗ lực hồi sức để tối ưu hóa các thông số huyết động và các vấn đề nội khoa khác (Khuyến cáo có điều kiện).

- Ở những bệnh nhân ổn định huyết động và không có bệnh phối hợp nghiêm trọng, nội soi nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong môi trường không cấp cứu để xác định tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có kết quả nội soi nguy cơ thấp có thể ra về an toàn (Khuyến cáo có điều kiện).

- Ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao hơn (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, nôn máu hoặc súc rửa dạ dày có máu) nội soi trong vòng 12 h có thể được xem là có khả năng cải thiện kết cục lâm sàng (Khuyến nghị có điều kiện).

5. Nội soi chẩn đoán

- Dấu hiệu của xuất huyết mới nên được ghi lại vì dự đoán nguy cơ chảy máu thêm và hướng dẫn quyết định xử trí. Các dấu hiệu có nguy cơ xuất huyết giảm dần: đang chảy máu, nhìn thấy lộ mạch, có cục máu đông, đáy có cặn đen, đáy sạch (Khuyến nghị mạnh).

6. Nội soi điều trị

- Nội soi điều trị nên thực hiện ở bệnh nhân đang chảy máu hoặc nhìn thấy có lộ mạch (Khuyến nghị mạnh).

- Nội soi điều trị có thể được xem xét cho những bệnh nhân có cục máu đông dính chặt dù được rửa mạnh. Lợi ích có thể cao hơn ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng có khả năng có nguy cơ tái xuất huyết cao (ví dụ, tuổi già, bệnh kèm, bệnh nhân nội trú xuất huyết lúc ban đầu) (Khuyến cáo có điều kiện).

- Nội soi điều trị không nên thực hiện cho những bệnh nhân bị loét với đáy sạch hoặc có cặn máu đen (Khuyến cáo mạnh).

- Không nên sử dụng liệu pháp epinephrine đơn độc. Nếu được sử dụng, nó nên được kết hợp với một liệu pháp khác (Khuyến nghị mạnh mẽ).

- Liệu pháp nhiệt với cầm máu bằng điện cực lưỡng cực hoặc đầu dò nóng và tiêm chất gây xơ hóa (ví dụ, cồn tuyệt đối) được khuyến cáo vì chúng làm giảm chảy máu thêm, phẫu thuật và tử vong (Khuyến nghị mạnh).

- Clip được khuyến khích bởi vì giảm chảy máu thêm và nhu cầu cần phải phẫu thuật. Tuy nhiên, so sánh các clip so với các liệu pháp khác mang lại kết quả biến thiên và clip hiện đang sử dụng chưa được nghiên cứu kỹ (Khuyến cáo có điều kiện).

- Đối với nhóm các bệnh nhân loét đang xuất huyết, liệu pháp nhiệt hoặc epinephrine cộng với một phương thức thứ hai có thể được ưu tiên hơn kẹp clip hoặc dùng chất xơ hóa đơn độc để đạt được cầm máu ban đầu (Khuyến cáo có điều kiện).

7. Điều trị nội khoa sau nội soi

- Sau khi cầm máu nội soi thành công, điều trị PPI tiêm tĩnh mạch với 80 mg bolus sau đó 8 mg/h truyền liên tục trong 72 giờ cho bệnh nhân bị loét đang xuất huyết, nhìn thấy lộ mạch hoặc cục máu đông (Khuyến cáo mạnh).

- Bệnh nhân bị loét có cặn đen hoặc đáy sạch có thể nhận được liệu pháp PPI tiêu chuẩn (ví dụ, PPI uống mỗi ngày một lần) (Khuyến nghị mạnh).

8. Nội soi lặp lại

- Nội soi thường xuyên lần hai, trong đó nội soi lặp lại được thực hiện 24 giờ sau khi điều trị cầm máu nội soi ban đầu, không được khuyến cáo (Khuyến cáo có điều kiện).

- Lặp lại nội soi nên được thực hiện ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về chảy máu tái phát và điều trị cầm máu nên được áp dụng ở những người có dấu hiệu xuất huyết nguy cơ cao (Khuyến cáo mạnh).

- Nếu xuất huyết tiếp tục xảy ra sau điều trị nội soi lần hai, phẫu thuật hoặc X quang can thiệp nút mạch thường được sử dụng (Khuyến nghị có điều kiện).

9. Nhập viện

- Bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ xuất huyết cao (đang chảy máu, lộ mạch, cục máu đông) thường phải nhập viện trong 3 ngày giả định không có xuất huyết tái phát và không có lý do gì khác để nằm viện. Bệnh nhân có thể được cho ăn thức ăn lỏng ngay sau khi nội soi (Khuyến nghị có điều kiện).

= Bệnh nhân bị loét đáy sạch có thể được chế độ ăn uống bình thường và ra về sau khi nội soi giả định rằng huyết động ổn định, hemoglobin ổn định, không có vấn đề y tế khác, họ có một nơi cư trú, nơi đó được giám sát bởi một người lớn có trách nhiệm (Khuyến nghị có điều kiện).

10. Phòng ngừa lâu dài loét xuất huyết tái phát

Bệnh nhân bị loét xuất huyết do H. pylori nên được điều trị diệt H. pylori. Sau khi diệt trừ, điều trị thuốc kháng tiết duy trì là không cần thiết trừ khi bệnh nhân cần NSAID hoặc thuốc chống huyết khối (Khuyến nghị mạnh).

Ở những bệnh nhân bị loét xuất huyết do NSAID gây ra, việc dùng NSAID cần phải đánh giá cẩn thận và không nên tiếp tục nếu có thể. Ở những bệnh nhân phải tiếp tục NSAID, NSAID chọn lọc COX-2 ở liều thấp nhất có hiệu quả cộng với PPI hàng ngày được khuyến cáo (Khuyến cáo mạnh).

Ở những bệnh nhân có loét xuất huyết do aspirin liều thấp, cần phải đánh giá nhu cầu. Nếu được cho phòng ngừa thứ phát (như bệnh lý mạch vành), aspirin nên được tiếp tục càng sớm càng tốt sau khi hết xuất huyết ở hầu hết bệnh nhân: lý tưởng trong vòng 1-3 ngày và chắc chắn trong vòng 7 ngày. Điều trị PPI hàng ngày cũng nên kéo dài. Nếu được cho dự phòng ban đầu (như không có bệnh mạch vành), điều trị chống tiểu cầu có thể không được tiếp tục ở hầu hết bệnh nhân (Khuyến nghị có điều kiện).

Ở những bệnh nhân bị loét vô căn (không phải H. Pylori, không phải NSAID), liệu pháp điều trị loét kéo dài (ví dụ: PPI hàng ngày) được khuyến nghị (Khuyến nghị có điều kiện).

III. TỔNG KẾT

Xử trí bệnh nhân loét xuất huyết cấp tính cần tiến hành một cách khôn ngoan từng bước. Bước đầu tiên là đánh giá tình trạng huyết động và bắt đầu các biện pháp hồi sức khi cần thiết. Bệnh nhân được phân tầng nguy cơ dựa trên các đặc điểm lâm sàng như tình trạng huyết động, bệnh đi kèm, tuổi tác và xét nghiệm ban đầu. Hầu hết bệnh nhân sẽ được nội soi trong vòng 24 h hoặc ít hơn, và các đặc điểm của ổ loét trên nội soi hỗ trợ các bước xử trí tiếp theo. Những người có kết quả đang xuất huyết hoặc ổ loét có lộ mạch máu nên được nội soi cầm máu và những người có cục máu đông kết dính có thể được điều trị nội soi; những bệnh nhân này sẽ dùng liệu pháp PPI tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục. Những người có cặn đen hoặc ổ loét sạch không cần điều trị nội soi hoặc liệu pháp PPI tĩnh mạch. Chảy máu loét tái phát sau khi điều trị nội soi nên được điều trị bằng nội soi lần hai, nhưng nếu vẫn còn chảy máu hoặc tái phát điều trị bằng phẫu thuật hoặc X quang can thiệp nút mạch.

Phòng ngừa chảy máu tái phát dựa trên nguyên nhân của loét. H. pylori nên được loại bỏ nếu có và sau khi diệt trừ được ghi nhận, không cần điều trị thêm. NSAID nên được dừng lại; nếu phải tiếp tục dùng liều thấp một NSAID chọn lọc COX-2 cộng với PPI nên được sử dụng. Bệnh nhân có bệnh mạch vành cần phải dùng aspirin hoặc thuốc kháng tiểu cầu khác nên bắt đầu điều trị bằng PPI và thường được điều trị kháng tiểu cầu càng sớm càng tốt sau khi hết máu (lý tưởng là trong vòng 1-3 ngày và chắc chắn trong vòng 7 ngày). Những người bị loét tự phát nên được điều trị chống loét lâu dài.

(Lược dịch ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Ulcer Bleeding - 2012)