NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

                                              BS Lê Thị Bảo Ngọc – Khoa Nội Tiêu hóa

Case Study

Bệnh nhân NGUYỄN L. 60 tuổi. Giới Nam

Vào viện vì tình trạng vàng da vàng mắt xuất hiện trong 10 ngày gần đây.

Khám lâm sàng: Niêm mạc vàng đậm, mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng.

Bụng báng độ 2. Không phù chân.

Cận lâm sàng: AST 230 UI/l, ALT 87 UI/l. Bilirubin TP 350 mmol/l Bilirubin TT 284 mmol/l.

Thời gian PT 14s

Nội soi dạ dày: Không thấy giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị.

Thang điểm Maddrey 38.9 > 32.

Bệnh nhân không có suy thận, không có xuất huyết tiêu hóa nên được điều trị với prednisolon liều 40mg/ ngày.

Đánh giá sau một tuần: Bệnh nhân giảm vàng. Bilirubin giảm còn 153mmol/l.

Thang điểm Lille 0.08: tiên lượng tốt, bệnh nhân được duy trì Prednisolon liều 40mg/ ngày tiếp tục 1 tuần sau đó, sau đó giảm liều dần mỗi 10mg/tuần và chấm dứt sau 8 tuần điều trị.

Kết thúc liệu trình bệnh nhân có men gan, thời gian PT và bilirubin ở mức bình thường.

LIỆU PHÁP CORTICOID TRONG VIÊM GAN RƯỢU.

*Chỉ định: Bệnh nhân viêm gan rượu đợt cấp dựa vào thang điểm Maddrey hay MELD

Maddrey Discriminant Function:

DF = [4.6x(prothrombin time − control) sec ] + bilirubin/1,7 (µmol/L)

+ MELD score:

MELD = 3.8 × log(e)(bilirubin mg/dL) + 11.2 × log(e)(INR) + 9.6 x log(e)(creatinine mg/dL)

+ Maddrey ≥ 32 hoặc MELD ≥ 21 cho thấy có lợi ích khi chỉ định corticoid.

Chú ý: Cần loại trừ chắc chắn viêm gan virus trước khi điều trị. Khống chế tốt tình trạng nhiễm trùng.

Chống chỉ định trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận.

* Liều dùng: Các nghiên cứu hiện vẫn còn khác nhau về liều lượng và thời gian sử dụng, tuy nhiên khuyến cáo mới nhất của AASLD là Prednisolon 40 mg trong 4 tuần, sau đó giảm liều dần và thời gian ngưng từ 2-4 tuần, tùy thuộc tình trạng lâm sàng.

* Theo dõi: Theo dõi điều trị sau 7 ngày bằng cách đánh giá chỉ số Lille

R = 3.19 – 0.101*(age [y]) + 0.147*(albumin day 0 [g/L]) + 0.0165* (evolution in bilirubin level [µmol/L]) - 0.206*(Creatinine [µmol/L]) - 0.0065*(bilirubin day 0 [µmol/L]) - 0.0096*(PT [sec])

Lille Model Score = (exp(-R))/(1 + exp(-R))

Giá trị chỉ số Lille

Lille score < 0.45: đáp ứng tốt với liệu pháp.

Lille score > 0.56: đáp ứng kém. Trong trường hợp này, việc tiếp tục liệu pháp corticoid là không hiệu quả và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.

KẾT LUẬN

Liệu pháp corticoid trong điều trị viêm gan rượu đã được Maddrey nghiên cứu từ năm 1976, tuy nhiên chỉ định còn hạn chế và ưu tiên trong các trường hợp đợt cấp có Maddrey >32, tiên lượng tử vong cao.

Việc sử dụng Corticoid liều cao có tác dụng giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu trong đợt cấp.

Sử dụng liệu pháp corticoid ở bệnh nhân viêm gan rượu cần hết sức thận trọng vì gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Cần sàng lọc chắc chắn các bệnh lý viêm gan virus trước khi quyết định điều trị.

Có chiến lược theo dõi và giảm liều phù hợp

Tài liệu tham khảo:

EASL Clincal practical guidelines: Manage of Alcoholic Liver Disease 2012.

AASLD Clincal practical guidelines: Manage of Alcoholic Liver Disease 2010