Ths Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

TỔNG QUAN

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những bệnh tim mạch quan trọng và phổ biến nhất ở các nước phát triển. Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh cấp tính gây tử vong hàng đầu tại các nước Âu- Mỹ, ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm và có khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì nhồi máu cơ tim cấp. Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đang có xu hướng gia tăng, nếu như những thập niên 80, nhồi máu cơ tim cấp là bệnh ít gặp thì nay trở thành phổ biến. NMCT cấp ST chênh lên là một cấp cứu nội khoa thường gặp, là nguyên nhân gây choáng tim, rối loạn nhịp và tử vong.

Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim đã giảm đáng kể trong vài thập niên trở lại đây. Trong những thành tựu đó phải kể đến sự thành lập đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực (CCU) với các thiết bị hổ trợ như bóng đối xung động mạch chủ, ECMO,  các thuốc kháng tiểu cầu, thuốc chống đông, thuốc ức chế thụ thể bêta, ức chế men chuyển và đặc biệt là chiến lược tái thông sớm dòng chảy ĐMV thủ phạm bị tắc với thuốc tiêu sợi huyết (TSH), can thiệp tiên phát qua da hoặc cầu nối chủ vành. Can thiệp ĐMV thì đầu nhằm nhanh chóng tái thông ĐMV thủ phạm gây NMCT cấp, qua đó cải thiện khả năng sống còn của vùng cơ tim thiếu máu cục bộ và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân NMCT cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Tuy nhiên thật đáng tiếc, không phải trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh nào cũng được tái tưới máu kịp thời, điều đó làm lan rộng vùng nhồi máu, cơ tim bị thiếu máu không còn cơ hội phục hồi dẫn đến suy chức năng thất, rối loạn nhịp và tử vong. Như vậy, trước một bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, thái độ của bác sỹ là làm sao khai thông ĐMV thủ phạm càng nhanh càng tốt để hạn chế những biến chứng cấp tính và tái cấu trúc thất.

Hiện nay, can thiệp tim mạch đã và đang được triển khai ở nhiều bệnh viện trên toàn quốc, can thiệp ĐMV thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên trở nên thường qui. Tuy nhiên, thuốc TSH vẫn còn nhiều giá trị nhất định, đặc biệt ở những bệnh viện chưa thực hiện can thiệp tim mạch mà ở cách xa các trung tâm tim mạch có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam, thuốc TSH đã được sử dụng từ những năm trước và đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp. Từ 2/2013, game nổ hủ đã triển khai thực hiện can thiệp tim mạch, việc thực hiện can thiệp thì đầu cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đã mang lại kết quả rất khả quan, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tim mạch bằng kỹ thuật cao, đồng thời đã cứu sống nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim bị choáng tim, rối loạn nhịp một cách ngoạn mục.

PHƯƠNG PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

Năm 1933, Tillet và Garner đã phân lập được chuỗi beta-heamolytic của Streptococcus có khả năng làm tan huyết khối của người. Năm 1958, Fletcher báo cáo kết quả điều trị thành công của nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bằng Streptokinase bằng đường tĩnh mạch. Trong những thập niên 60-70, thuốc TSH chưa thể khẳng định vai trò của nó trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, các nhà tim mạch còn tranh cãi liệu có phải huyết khối đã gây ra nhồi máu cơ tim cấp hay ngược lại, hiệu quả của thuốc chưa cao vì thường dùng trể, biến chứng chảy máu cao…Năm 1976, Rentrop báo cáo tái thông thành công một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp sau chụp ĐMV, tạo đường hầm và bơm Streptokinase trực tiếp vào lòng ĐMV. Năm 1980, Marcus De Wood báo cáo 300 trường hợp chụp ĐMV những giờ đầu nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, tác giả nhận thấy hơn 90% huyết khối hiện diện trong lòng mạch, từ đó xác định vai trò huyết khối trong sinh bệnh học và thuốc tiêu huyết khối trong điều trị sớm nhồi máu cơ tim có ST chênh. Vấn đề thời gian là rất quan trọng trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên bằng thuốc TSH, thuốc chỉ có hiệu quả rõ ràng trong 2-3 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, và tốt nhất là trong giờ đầu tiên. Sau 12 giờ, thuốc hầu như hiệu quả rất hạn chế có thể do mất cơ hội sống còn của cơ tim cũng như tổ chức hóa của huyết khối làm ảnh hưởng đến sự tái thông trong ĐMV. Ưu điểm của thuốc TSH là có thể thực hiện ở bất kỳ tuyến y tế nào, ngay cả trên xe cấp cứu trước khi tới bệnh viện, tuy nhiên lại có quá nhiều chống chỉ định cũng như hiệu quả tái thông dòng chảy không cao. Ngoài ra, những trường hợp nhồi máu cơ tim có choáng hoặc đã có cầu nối ĐMV thì hiệu quả chưa đươc chứng minh.

Một kỷ nguyên thứ 3 trong điều trị nhồi máu cơ tim sau CCU và thuốc TSH là can thiệp mạch qua da. Kết quả đáng ghi nhận đầu tiên là nghiên cứu PTCA (Primary Coronary Angiography vesus Thrombolysis) cho thấy chỉ nong mạch vành bằng bóng qua da đơn thuần làm giảm tỷ lệ tử vong gần và xa so với thuốc TSH, thành công về kỹ thuật của nong bóng ĐMV rất cao, khoảng 97%, tuy nhiên tỷ lệ tái thiếu máu hay tái hẹp cao tương ứng 10-15% và 31-45%. Nghiên cứu Zwolle phân tích ngẫu nhiên 227 bệnh nhân NMCT cấp, tỷ lệ NMCT tái phát cần tái thông lại ĐMV thủ phạm giảm có ý nghĩa ở nhóm nong bóng đơn thuần so với thuốc TSH. Nghiên cứu ngẫu nhiên PASTA, nghiên cứu FRESCO đều có kết luận can thiệp đặt stent ưu điểm hơn nong bóng đơn thuần không những về tỷ lệ tái hẹp mà còn giảm các biến cố tim mạch trầm trọng. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có chỉ định đặt stent trong can thiệp NMCT ST chênh, chỉ định nong bóng đơn thuần được áp dụng đối với những trường hợp động mạch thủ phạm không phù hợp cho việc đặt stent, như có hẹp thân chung không được bảo vệ, động mạch vành quá nhỏ, tổn thương quá dài và gập góc, trong những trường hợp này đôi khi việc đặt stent có thể gây tắc mạch cấp tính, huyết khối động mạch, nguy cơ của can thiệp lớn hơn hiệu quả mang lại. Nong bóng đơn thuần đã cải thiện dòng chảy, giảm tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu và đột quỵ so với TSH, tuy nhiên, tỷ lệ bóc tách và hẹp tồn lưu cao dẫn đến tắc nghẽn lại hoặc tái hẹp sớm và muộn ĐMV thủ phạm, những hạn chế này sẽ được khắc phục bằng khung giá đỡ hay Stent. Sự ra đời của stent thường (Bare Metal Stent) đã cải thiện kết quả can thiệp bằng bóng đơn thuần về dòng chảy cũng như duy trì kết quả lâm sàng lâu dài. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên cũng như phân tích gộp so sánh can thiệp đặt stent và thuốc TSH đơn thuần đã cho thấy can thiệp làm giảm tử vong, NMCT tái phát, xuất huyết nội sọ cũng như đột quỵ. Keeley EC và cộng sự phân tích gộp từ 23 nghiên cứu với 7739 bệnh nhân NMCT ST chênh lên được chia thành 2 nhóm can thiệp tiên phát và TSH. Tiên lượng ngắn hạn (4-6 tuần) cũng như dài hạn (6-18 tháng) của nhóm can thiệp đều tốt hơn nhóm dùng TSH. Jorik R. nghiên cứu 877 bệnh nhân NMCT ST chênh có bệnh ĐTĐ cũng cho kết quả tương tự. Một số hạn chế của thuốc TSH là: chỉ có giá trị thực sự trong vòng 3 giờ, nhiều chống chỉ định, biến chứng xuất huyết não cao, khả năng tái lập dòng chảy thấp, tái tắc nghẽn gây NMCT tái phát cao. Có thể nói can thiệp thì đầu có thể khắc phục được các hạn chế này của TSH.

Thành công của khung giá đỡ ĐMV đã được các các khuyến cáo sử dụng trong NMCT ST chênh, tuy nhiên khi theo dõi kết quả trung hạn và dài hạn các trường hợp dùng stent trần lại nãy sinh vấn đề tái hẹp trong stent quá cao. Từ những năm 2006 đến nay, đã có rất nhiều tranh luận về hiệu quả cũng như tính an toàn của stent phủ thuốc trong can thiệp thì đầu. Kelbaek nghiên cứu 626 bệnh nhân NMCT ST chênh với 313 bệnh nhân dùng stent thuốc đã kết luận stent thuốc đã cải thiện tái hẹp cần can thiệp tổn thương đích trong thời gian 3 năm theo dõi. TYPHOON là một nghiên cứu đa quốc gia được Spaulding báo cáo năm 2006, stent thuốc Sirolimus giảm các biến cố lâm sàng và cải thiện các chỉ số qua chụp mạch sau 12 tháng. Một nghiên cứu dài hạn nổi tiếng HORIZONS (2009) theo dõi 3006 bệnh nhân NMCT cấp sau 1 năm đã kết luận PES giảm tái nhồi máu do tổn thương mạch đích và giảm tái hẹp so với BMS (p<0,05).  Nghiên cứu SESAMI khẳng định hiệu quả của stent Sirolimus so sánh với stent trần, qua theo dõi  320 bệnh nhân NMCT ST chênh có chụp mạch kiểm tra sau 12 tháng, nhóm dùng stent thuốc giảm có ý nghĩa tái hẹp trong stent do đó giảm tỷ lệ cần tái thông tổn thương mạch đích.

Như vậy, cho đến nay, hầu hết các kết quả nghiên cứu đã ủng hộ quan điểm dùng stent tẩm thuốc trong can thiệp tái thông ĐMV thủ phạm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, NMCT tái phát cũng như các biến cố tắc stent khi so sánh stent thường và stent thuốc, điều này chứng tỏ tính an toàn của stent thuốc. Stent thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ cần tái thông do hẹp hay tắc mạch đích, do đó từ năm 2009, khuyến cáo về việc sử dụng stent thuốc trong NMCT ST chênh đã thay đổi. Cần cân nhắc một số vấn đề đối với stent thuốc như vấn đề tài chính, khả năng uống thuốc kháng tiểu cầu kép kéo dài hay không, bệnh nhân có nguy cơ nhiều xuất huyết, bệnh nhân cần được phẫu thuật sớm, vấn đề chi phí để điều trị Clopidogrel cũng cần xem xét. Stent thuốc nên chọn lọc sử dụng cho những tổn thương nguy cơ tái hẹp như bệnh nhân đái tháo đường, tổn thương dài và nhỏ.

Qua nhiều giai đoạn, các phương pháp tái tưới máu đã được nghiên cứu và ứng dụng đã chứng tỏ vai trò của phương pháp can thiệp tiên phát để tái thông động mạch thủ phạm gây NMCT cấp. Vấn đề thời gian để chuẩn bị cho một cuộc mổ bắc cầu đã làm mất khả năng cạnh tranh của phương pháp này so với thuốc TSH hoặc can thiệp qua da. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp đều có thể can thiệp đặt stent. Nếu NMCT cấp có choáng mà giải phẫu không phù hợp cho can thiệp qua da hoặc can thiệp thất bại cũng như những trường hợp có biến chứng cơ học thì nên xem xét đến phẫu thuật bắt cầu nối động mạch vành cấp cứu.

BIẾN CỐ TRẦM TRỌNG TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU

Can thiệp ĐMV tiên phát cũng giống như can thiệp chương trình có chuẩn bị ở bệnh nhân ổn định. Tuy nhiên can thiệp thì đầu có thể khó khăn hơn cũng như có nhiều biến chứng hơn, đòi hỏi thủ thuật viên có nhiều kinh nghiệm, ekip can thiệp chuyên nghiệp, đầy đủ thiết bị hổ trợ hồi sức…để có thể mang lại kết quả tưới máu tốt hơn cũng như hạn chế biến chứng trong hoàn cảnh mà không phải lúc nào thủ thuật viên cũng có thể làm kiểm soát được. Can thiệp tiên phát có nhiều nguy cơ do huyết động không ổn định, phù phổi cấp hoặc rối loạn nhịp, tình trạng tái tưới máu cũng có thể gây nên rối loạn nhịp đe dọa tính mạng… Huyết khối mới hình thành làm tắc hoàn toàn động mạch thủ phạm, làm hạn chế sự quan sát, ảnh hưởng đến thao tác của thủ thuật viên. Huyết khối cũng có thể gây tắc mạch xa, làm xấu đi tình trạng tưới máu vi tuần hoàn.

Biến cố nghiêm trọng trong can thiệp tim mạch nói chung phụ thuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ can thiệp, tình trạng lâm sàng, hình thái tổn thương ĐMV, kỹ thuật can thiệp. Singh và cộng sự tại trung tâm Mayo Clinic đã đưa ra bảng điểm dự đoán nguy cơ biến chứng nghiêm trọng sau can thiệp ĐMV:

Đột quỵ

Bệnh nhân bị bệnh mạch vành thường có xơ vữa động mạch toàn thân, vì thế trong can thiệp tim mạch có sử dụng dây dẫn và ống thông có thể gây bong mảng xơ vữa, các mảng xơ vữa có thể trôi lên động mạch não dẫn đến thuyên tắc. Mảng xơ vữa vôi hóa có nguồn gốc từ quai động mạch chủ được xem là nguyên nhân hàng đầu trong đột quỵ sau can thiệp, và người ta cho rằng các bệnh nhân này thường thất bại với thuốc tiêu huyết khối. Thuyên tắc  khí cũng có thể xãy ra, trong quá trình thao tác phẫu thuật viên không dùng nước muối sinh lý đuổi hết khí trong hệ thống catherter, thuyên tắc khí ít gây đột quỵ ngoại trừ lượng khí lớn được bơm vào động mạch. Hình thành cục huyết khối ở đầu ống thông nếu trong quá trình thủ thuật không dùng nước muối có pha heparin để tráng ống thông cũng như chưa đủ liều thuốc chống đông toàn thân. Tỷ lệ đột quỵ trong can thiệp tim mạch gặp thay đổi từ 0.07-0,4%, tùy theo tác giả. Dukkipati và cộng sự (2004), nghiên cứu trên 200.000 trường hợp can thiệp ĐMV chung, tỷ lệ đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua là 0,3 %. Trong can thiệp thì đầu, thủ thuật hút huyết khối trong động mạch vành có thể làm cho huyết khối trôi lên não gây đột quỵ.

Huyết tắc stent

Như đã phân tích ở trên, stent thuốc đã khắc phục được nhược điểm của stent thường về tỷ lệ tái hẹp cần tái can thiệp mạch đích. Tuy nhiên, một vấn đề nãy sinh khi đặt stent thuốc là thời gian nội mạc hóa kéo dài có làm tăng nguy cơ huyết tắc stent không? Về lý thuyết mà nói, điều này có vẻ hợp lý, vì stent có phủ thuốc chống tăng sinh nội mạc nên thời gian nội mạc lấp hết các khung stent là kéo dài, nếu nội mạc mạch máu chưa được phủ kín thì vẫn còn nguy cơ huyết khối trong stent. Tuy nhiên, cần tham khảo một vài nghiên cứu lớn về vấn đề này, nghiên cứu OPTIMIST đánh gía lâm sàng và kết quả chụp mạch sau 6 tháng của 12.280 bệnh nhân, trong đó, có 7.318 đặt stent thuốc, tỷ lệ huyết tắc stent chung là 0,95%, stent trần là 1,05%, trong khi stent thuốc là 0,85%. Sripal Bangalore và cộng sự đã tổng hợp từ 28 nghiên cứ ngẫu nhiên với 34.068 bệnh nhân được theo dõi 1 năm, đây là nghiên cứu lớn nhất cho đến nay, đánh giá so sánh dài hạn hiệu quả và an toàn giữa DES và BMS ở bệnh nhân STEMI. Tác giả cho thấy rằng, DES giảm nguy cơ tái thông mạch đích mà không tăng tỷ lệ bất kỳ yếu tố bất lợi nào, bao gồm huyết khối stent khi so sánh với BMS. Trong số DES, EES có liên quan với tỷ lệ thấp nhất cần tái thông mạch đích, giảm nguy cơ huyết khối stent khi so sánh với thế hệ stent thuốc đầu tiên và thậm chí với BMS kể cả huyết tắc stent rất muộn.

Định nghĩa huyết tắc stent:

Theo tác giả Holmes DR, huyết tắc stent gây hậu quả rất nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong 20-40%, tái nhồi máu cơ tim cần can thiệp là 50-70%. Huyết tắc stent cấp là tắc stent do huyết khối xãy ra trong 24 giờ đầu, bán cấp là trong 30 ngày đầu, trễ là trong năm đầu và rất trễ là sau 1 năm. N/C của Werkum bao gồm 21.009 bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì có 437 bệnh nhân (2.1%) chắc chắn huyết tắc sent, trong đó 32% cấp, 41% bán cấp, 13% trễ và 14% rất trễ.

Thủ thuật làm bóc tách ĐMV làm tăng nguy cơ huyết tắc stent vì trong bất kỳ tình huống nào tắc mạch do bóc tách đều có vai trò của huyết khối. Nguy cơ huyết tắc stent thường gặp trong can thiệp cấp cứu, tổn thương dài, nhỏ, cong queo và lan tỏa. Để hạn chế huyết tắc stent là cần dùng đúng và đủ liệu trình kháng tiểu cầu kép, statin, heparin trước, trong và sau thủ thuật, stent phải được áp sát vào thành mạch. Xử trí huyết khối cấp gồm dùng bóng nong, hút huyết khối, đồng thời sử dụng thuốc ức chế IIb/IIIa bơm trực tiếp vào lòng mạch vành.

Không có dòng chảy trở lại (no-reflow)

Sau khi đã nong và đặt stent, chụp lại kiểm tra không thấy dòng chảy trở lại trong lòng ĐMV kể cả đoạn đã được đặt stent mà không có bóc tách hay huyết khối gây tắc mạch, tình huống này có thể gặp trong mọi trường hợp can thiệp,  tuy nhiên, thường gặp hơn trong can thiệp cấp cứu và bắt cầu nối tĩnh mạch. Theo Michael Norell (2008), trong NMCT cấp, tỷ lệ gặp hiện tượng này khoảng 12%, tử vong khi gặp biến cố này vào khoảng 8%. Hiện tượng này có thể do co mạch dưới tác dụng thể dịch tại chổ hoặc huyết khối lấp toàn bộ vi mạch hạ lưu. Theo cơ chế như vậy, hướng xử trí là tiêm trực tiếp nitroglycerin (200µg) hoặc verapamil (200µg) hoặc adenosine (20µg) vào lòng động mạch vành; cũng theo tác giả Michael Norell, tỷ lệ khôi phục dòng chảy khi dùng verapamil trực tiếp khoảng 67%.

Ngoài các biến chứng thường thường gặp như vừa nêu, trong can thiệp động mạch vành tiên phát ekip can thiệp luôn phải đối mặt với các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp như choáng tim, phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim trầm trọng như nhanh thất, rung thất, bloc nhĩ thất cao độ…Do vậy, thủ thuật can thiệp động mạch vành tiên phát cần được thực hiện bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm, ekip chuyên nghiệp và được hổ trợ bởi những thiết bị hồi sức tim phổi để đạt được hiệu quả tốt nhất.

Tóm lại, nhồi máu cơ tim ST chênh lên là một cấp cứu nội khoa, nhiều phương pháp điều trị được sử dụng phối hợp. Tái tưới máu bằng stent phủ thuốc trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên đã được ghi nhận tính hiệu quả. Tuy nhiên, can thiệp thì đầu cũng thường gặp nhiều biến chứng rất nặng nề so với can thiệp có chuẩn bị mà thủ thuật viên luôn phải đối mặt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Trương Quang Bình. Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, NXB Y Học, 2011, tr. 119-158.
2. Võ Thành Nhân, Bệnh động mạch vành ở người cao tuổi, NXB Y Học, 2014, tr. 139-162.
3. Antonio Colombo, Eric Eckhout, Interventional Cardiology, Infoma, 2007, p. 1-9.
4. Pim J. de Feyter, Benno J. Rensing, Randomized trials 2013, Euro PCR.
5. Seung – Jung Park, Cheol Whan Lee, Complex Angyoplasty, Shinwon, 2015, p. 185-229.
6. Keeley EC et al, Primary PCI for myocardial infarction with ST – elevation, N Engl J Med, 2007, 356:47-54.