Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ (American Epilepsy Society = AES) đã ban hành hướng dẫn mới về điều trị trạng thái động kinh (Status Epilepticus = SE).Trong số các khuyến nghị thì  nhóm benzodiazepines nên là thuốc điều trị ban đầu cho SE. Các bằng chứng cho thấy rằng bất kỳ một trong ba loại của nhóm benzodiazepins:  midazolam IM, lorazepam IV, diazepam IV - nên được đưa ra nếu các biện pháp ổn định đầu tiên không cắt được co giật trong vòng 5 phút.

Guideline cung cấp liều lượng chi tiết của  ba lựa chọn và chỉ ra rằng liều lorazepam IV hoặc diazepam IV có thể được lặp đi lặp lại thêm một lần nữa. Nếu những thuốc này không có sẵn,  phenobarbital IV là một lựa chọn, nhưng sử dụng thuốc này có thể xuật hiện các tác dụng không mong muốn.

Các hướng dẫn mới dựa trên bằng chứng được công bố trên Epilepsy Curents, một bài báo trong tạp chí của AES vào tháng 1 năm 2016. Nếu một bệnh nhân không đáp ứng với các benzodiazepines, đừng kiên trì theo cách tiếp cận này, tác giả chính của hướng dẫn này, Tracy Glauser, Tiến sỹ y khoa, giám đốc trung tâm nghiên cứu về  Bệnh động kinh tâm thần, Trung tâm Y khoa Cincinnati, Ohio, Hoa kỳ đã nói với Medscape Medical News.

Đối với giai đoạn điều trị thứ hai, guideline  khuyến cáo ba tùy chọn - fosphenytoin IV, acid valproic IV, hoặc Levetiracetam IV - cho một liều duy nhất. Nếu một trong những thuốc này không cắt cơn co giật, guideline khuyến cáo cố gắng dùng một loại thuốc khác, Tiến sĩ Glauser nói. Phenobarbital IV là một lựa chọn khác, nếu trước đó chưa được sử dụng. Nếu chiến lược thứ hai này không thành công, bước tiếp theo là một giai đoạn điều trị tích cực hơn liên quan đến việc theo dõi điện não đồ (EEG), có thể phối hợp  lặp lại điều trị hàng thứ hai, hoặc với liều gây mê thiopental, midazolam pentobarbital, hoặc propofol.

Nếu không cắt được co giật sau 60 phút, bệnh nhân nên được chuyển vào khoa ICU để có thể xem xét gây mê toàn thân, Tiến sĩ Glauser nói. Khoảng 55% bệnh nhân sẽ đáp ứng với thuốc đầu tiên, với 7% bệnh nhân nữa đáp ứng với thuốc thứ hai . Vì vậy, khoảng hai phần ba số bệnh nhân sẽ đáp ứng với các phương pháp tiếp cận đầu tiên hoặc thứ hai, ông nói. Hướng dẫn mới là cần thiết vì nhiều lý do. "Đầu tiên và trước hết, chúng ta phải đánh giá cao rằng trạng thái động kinh là một tình trạng đe dọa tính mạng các bệnh nhân động kinh tương đối phổ biến", với khoảng 50.000 đến 150.000 người Mỹ mỗi năm, và với tỷ lệ tử vong là cao khoảng 30% ở người lớn, Tiến sĩ Glauser nói. Cũng như vậy, không phải tất cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe hoàn toàn hiểu được các mục tiêu của việc điều trị SE.

"Một số người nghĩ rằng nếu các bạn che  lấp cơn co giật, có nghĩa là nếu các bạn dùng cho bệnh nhân nào đó như thuốc liệt cơ hoặc thuốc an thần, bạn sẽ hoàn thành mục tiêu của mình", Tiến sĩ Glauser nói. "Nhưng trong khi hoạt động vận động có thể đã dừng lại, não vẫn còn cơn động kinh". Một khuyến cáo khác của guideline  là các thầy thuốc chuyên khoa không nên dùng chưa đủ liều điều trị benzodiazepine, mà họ xem như một loại thuốc chủ lực trong điều trị SE.

"Thay vì cho bệnh nhân một liều đầy đủ của một loại thuốc trong một tình trạng đe dọa tính mạng, họ chỉ cung cấp cho một phần của liều thuốc đó", tiến sĩ Glauser nói. "Nó gần giống như chỉ dùng một nửa lực ép ngực khi hồi sinh tim phổi bởi vì bạn không muốn làm tổn thương bệnh nhân đó".

Một động lực cho phát triển guideline hiện nay là kể từ năm 1993, khi quỹ bệnh động kinh của Hoa Kỳ, đã ban hành hướng dẫn thống nhất về SE, một vài thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã giúp hình thành một khuôn khổ dựa trên bằng chứng cơ bản, Tiến sĩ Glauser cho biết.

Guideline này nhắm  vào nhân viên y tế trong bối cảnh trước khi vào viện, chẳng hạn như nhân viên y tế cấp cứu ngoại viện, các bác sỹ khoa cấp cứu trong bệnh viện, Tiến sĩ Glauser nói. Trong bài báo này, các tác giả phác thảo các hướng dẫn thuật toán điều trị phụ thuộc thời gian đó bao gồm bốn giai đoạn:

1. Giai đoạn ổn định (0 - 5 phút cơn động kinh): Trong giai đoạn này, thực hiện các bước cấp cứu đầu tiên cho cơn động kinh (A: đảm bảo đường thở thông thoáng, B: đảm bảo hô hấp, C: đảm bảo tuần hoàn) nên được bắt đầu.
2. Giai đoạn điều trị ban đầu (5 - 20 phút cơn động kinh): Khi cơn động kinh đã hình thành rõ ràng cần phải sử dụng thuốc, một benzodiazepine (cụ thể: IM midazolam, lorazepam IV, hoặc diazepam IV) được khuyến cáo như là điều trị ban đầu, đã được chứng minh có hiệu quả, an toàn, và dung nạp tốt.
3. Giai đoạn thứ hai của điều trị (20 - 40 phút của trạng thái động kinh): Nếu co giật tiếp tục, lựa chọn hợp lý bao gồm fosphenytoin IV, acid valproic, hay Levetiracetam. Nếu không có một trong số các thuốc này, IV phenobarbital là một lựa chọn hợp lý.
4. Giai đoạn điều trị thứ ba (40 phút của trạng thái động kinh): Không có bằng chứng rõ ràng để hướng dẫn điều trị trong giai đoạn này. Nếu điều trị thứ hai không cắt được co giật, cân nhắc điều trị bao gồm điều trị lặp lại thuốc hàng thứ hai hoặc sử dụng liều lượng thuốc gây mê của thiopental, midazolam, pentobarbital, hoặc propofol (tất cả các trường hợp này đều phải theo dõi liên tục EEG).

Các tác giả nhấn mạnh rằng guideline đã được mở rộng để cung cấp một phác đồ thống nhất cho việc đánh giá và điều trị bệnh nhân với SE và không có ý định thiết lập một tiêu chuẩn chăm sóc hoặc để thay thế chính kiến của các thầy thuốc lâm sàng. Giáo sư Michael Privitera, chủ tịch AES, và là giám đốc trung tâm Bệnh động kinh, thuộc Học viện thần kinh Cincinnati, ban Ohio, đã chỉ ra rằng các bác sĩ cần hướng dẫn về cách làm thế nào để tích hợp các phương pháp điều trị mới vào một "cách tiếp cận hiệu quả" để điều trị trạng thái động kinh tốt hơn. "Trạng thái động kinh còn kéo dài lâu hơn, nhiều khả năng là tổn thương não xảy ra, do đó, một thuật toán xử lý được thiết kế tốt là điều cần thiết."

Mặc dù hướng dẫn không giới thiệu bất kỳ phương pháp điều trị mới, "nó cung cấp việc xem xét dựa trên bằng chứng đầu tiên của phương pháp điều trị trạng thái động kinh, và đặt các phương pháp điều trị trong quan điểm, với nhiều lựa chọn điều trị tại mỗi bước trong thuật toán", tiến sĩ Privitera nói.

Và nó bắt đầu để mở ra cuộc đối thoại rất cần thiết bằng các phương pháp điều trị này, ông nói. "Các thầy thuốc chuyên khoa về Bệnh động kinh đã bày tỏ các ý kiến khác nhau về các khuyến nghị". Hướng dẫn này sẽ có ích cho tất cả các bác sĩ lâm sàng - từ bác sĩ cấp cứu đến  bác sĩ nội thần kinh tổng quát đến các chuyên gia về lĩnh vực động kinh, Tiến sĩ Privitera nói. Ông lưu ý rằng hướng dẫn "giới thiệu cách điều trị SE trong vài năm" của một ngũ các thầy thuốc chuyên khoa về động kinh, các dược sĩ lâm sàng, các bác sĩ cấp cứu. Tiến sĩ Glauser không tiết lộ những gì thêm  liên quan đến hướng dẫn này. Mặc dù bác sĩ Privitera là chủ tịch của AES, người ủy quyền cho công bố hướng dẫn này, ông đã không tham gia vào sự phát triển mở rộng hướng dẫn về SE này.

Lược dịch từ Epilepsy Curr 2016;16:48-61.