CN Nguyễn Minh Nhựt - Khoa CĐHA

I. Đại cương

Tổ chức kẻ là tổ chức liên kết, tạo nên vách phế bào, vách liên tiểu thùy, lớp vỏ bao quanh phế quản-mạch máu, tổ chức kẻ dưới màng phổi hay quanh rốn phổi.

Bình thường tổ chức kẻ không thấy được trên phim phổi. Khi có phù, thâm nhiễm tế bào, xơ, kích thước của tổ chức kẻ tăng lên và có thể thấy được. Nhiều hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ có thể gặp, tùy thuộc nhiều vào vị trí tổ chức kẻ, đôi khi có các dấu hiệu đặc trưng. Trong một số phim phổi bình thường nhưng có hội chứng kẻ. Các thể x quang này được chẩn đoán dựa vào CLVT lớp mỏng, các thử nghiệm chức năng hô hấp, dịch súc rửa phế bào và chụp nhấp nháy (Scintigraphy). Đôi khi không thể phân biệt hội chứng phế bào và hội chứng kẻ, nhất là trên phim phổi thường vì cả hai hội chứng cùng hiện hữu. phim CLVT có thể phát hiện các tổn thương tổ chức kẻ ít và sớm, đánh giá lan rộng các tổn thương và hướng đến các nguyên nhân.

Các thương tổn dạng kẻ

II. Hội chứng kẻ trên phim phổi và CLVT

Các đường Kerley: thấy trên phim phổi do các vách liên thùy dày lên trở nên thấy được.

• Đường Kerley A: dài 3-5cm ở vùng đỉnh.
• Đường Kerley B: thường gặp nhất dài 1-2cm thường gặp ở phân thùy 4, 5.
• Đường Kerley C: là những đường chéo nhau ở giữa phổi (A+B).
• Đường Kerley D: dài 4-10cm. và ở phía trước thấy trên phim phổi nghiêng.

Trên CLVT các vách liên tiểu thùy dày và thấy thẳng góc với màng phổi đôi khi kéo dài vào trung tâm.

Các đường không do vách liên tiểu thùy dài nhiều cm do các dãi xơ hay xẹp phổi lá phân thùy thấy được trên phim phổi cũng như CLVT. Các đường này xuất hiện ở mọi hướng, bờ rõ hay mờ, đều hay không đều.

Các nốt mờ kẻ: bờ rõ, không dính nhau, không tập trung. Những nốt mờ từ 3mm trở lên mới thấy được trên phim phổi và khó phân biệt với những nốt mờ phế bào. Mờ dạng lưới, mờ dạng đường thẳng có thể tạo ra hình giả nốt do hiện tượng chồng nhau.

Trên CLVT các nốt mờ kẻ hình tròn được mô tả theo kích thước, theo vị trí, theo sự phân bố và theo số lượng. Các nốt mờ kích thước < 7mm. Các nốt mờ kích thước 7-10mm, khối hoặc vùng đông đặc: trên 20mm.

Các nốt mờ nhỏ liên quan với viêm và tăng sinh tế bào hay ứ đọng fibro-hyalin hoặc là các u hạt sẹo hóa. Các nốt mờ này thường gặp trong bệnh bụi phổi, viêm bạch mạch, ung thư.

Mờ quanh huyết phế quản

Tổn thương tổ chức kẻ quanh huyết phế quản biểu hiện trên phim phổi hình

ảnh mờ quanh rốn phổi và quanh phế quản mạch máu. Hình ảnh này không đặc trưng vì có thể thấy trong hội chứng phế quản hay phù phổi, và thấy rõ hơn trên chụp CLVT. Thành phế quản hay mạch máu không đều có hình gai hay nốt do các nốt nhỏ dọc theo mạch máu hay phế quản, và ưu tiên hướng đến viêm bạch mạch ung thư.

Các vùng đông đặc giả phế bào

Trong hội chứng kẻ, các bóng mờ trên 20mm đường kính sẽ có biến mất khí trong phế bào do xẹp phổi, hay do phế bào được lấp đầy bởi tế bào. Sự tập trung các nốt mờ có thể tạo nên một vùng đông đặc phổi, đôi khi như có tính hệ thống (dạng thùy, dạng phân thùy) và thấy như có hình cây phế quản khí. Các vùng mờ này không hướng đến một nguyên nhân đặc thù.

Hình ảnh kính mờ: đôi khi thấy được trên phim phổi chuẩn, nhưng chủ yếu là phân tích trên CLVT hít vào sâu với cửa sổ rộng. Hình ảnh này có thấy trong hội chứng kẻ hoặc phế bào và không đặc trưng cho một hội chứng hoặc một căn nguyên nào. Sự tái phân bố mạch máu có liên quan với sự tắc nghẽn phế quản, động mạch, tĩnh mạch có thể tạo ra hình ảnh kính mờ do tăng dòng chảy mao mạch phổi. Hoặc có thể thấy hình ảnh kính mờ trong các bệnh phế quản mãn tính, giãn phế quản, tâm phế mãn.

Các hình kén khí: những hình kén khí tròn, thành đều, dày trên dưới 2mm, nằm rải rác giữa nhu mô phổi bình thường, thấy rõ trên CLVT. Nguyên nhân gợi ý là histicocytose X và lymphangioleiomyomatose.

Hình mạng lưới các kén: thành đều, dày, kích thước thay đổi, nằm kế tiếp nhau cho hình ảnh tổ ong. Đây là các tổn thương nhu mô không hồi phục.

Chẩn đoán gián biệt với giãn phế nang, trong giãn phế nang thành kén không rõ hoặc rất mỏng.

Giãn phế quản do co kéo

Các đường không do vách liên tiểu thùy và hình thành mạng lưới là hình ảnh của xơ phổi, thường đưa đến co kéo phổi phân thùy hay thùy, với biểu hiện kéo lệch rảnh liên thùy, phế quản, mạch máu. Khi xơ phổi trầm trọng sẽ kéo thành phế quản gây giãn phế quản thụ động.

Hạch lớn và dày màng phổi, tràn dịch màng phổi

Phải tìm hạch lớn trên phim phổi và CLVT vì khi kết hợp với hội chứng kẻ sẽ gợi ý đến nguyên nhân như bụi phổi. Dày màng phổi tạng thường có kèm theo dày vách liên tiểu thùy ngoại vi. Tràn dịch màng phổi thường do nhiễm khuẩn, u hay là bệnh tự miễn thường kết hợp với các tổn thương kẻ.

III. Nguyên nhân:

• Phù kẻ: có trước phù phế bào hay do suy thất trái, hẹp hai lá.
• U hạt lành tính, lao, nấm phổi, bụi phổi, bệnh u hạt ưa acid.
• Bệnh ác tính: di căn phổi, viêm bạch mạch ung thư, lymphoma-xơ tổ chức kẻ: bệnh bụi phổi, xạ trị, nhiễm độc bleomycine, nhiễm độc oxy, xơ phổi vô căn.

Đường kerley A, B, C, D trên film

Nguồn: Theo tài liệu bài giảng của BS. Lê Duy Các