Bs Bùi Duy Bình  - Khoa Nội Tổng hợp

1/ Tổng quan

Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phức tạp, phức tạp do vi khuẩn đa đề kháng kháng sinh lan rộng, và một phần bởi những tiến bộ y tế như cải thiện các biện pháp chẩn đoán và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Mặc dù tỷ lệ sống của bệnh nhân đã tăng lên, viêm phổi vẫn là bệnh nhiễm trùng xâm lấn phổ biến nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và tiếp tục chiếm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao.

+ Các nhóm bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch gồm:

• HIV / AIDS
• Cấy ghép tế bào và cơ quan tạo máu
• Bệnh lí ác tính đang được hóa trị hoặc xạ trị
• Suy giảm miễn dịch nguyên phát và các bệnh tự miễn
• Suy giảm miễn dịch mắc phải: giảm sản, sử dụng steroid lâu dài

+ Biến chứng:

Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường phức tạp do bội nhiễm, nhiễm độc thuốc, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết, tràn khí màng phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

2/ Các nguyên nhân gây viêm phổi:

Số lượng mầm bệnh phổi tiềm tàng đang gia tăng do các liệu pháp ức chế miễn dịch mới, sự xuất hiện của các sinh vật đa kháng thuốc và các biện pháp cải thiện phương thức chẩn đoán.

Có bốn nhóm mầm bệnh chính gây ra viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tùy thuộc vào khiếm khuyết miễn dịch tiềm ẩn, khả năng mỗi nguyên nhân gây nhiễm trùng này rất khác nhau.

1. Vi khuẩn: Lao (TB) và mycobacteria không phải Lao, chủ yếu là phức hợp Mycobacterium avium (MAC)
2. Nấm: Pneumocystis jirovecii, Aspergillus fumigatus, Candida, Cryptococcus neoformans, Mucormycosis và các loại nấm khác bao gồm Coccidioides immitis và Histoplasma capsulatum.
3. Vi-rút: Cytomegalovirus (CMV), virut hợp bào hô hấp , cúm và vi-rút herpes simplex (HSV) và vi-rút varicella zoster (VZV)
4. Ký sinh trùng: giun lươn, Toxoplasmosis

3/ HIV / AIDS.

Bệnh nhân bị nhiễm HIV có nguy cơ cao bị nhiễm trùng phổi. Pneumocystis jirovecii (trước đây là Pneumocystis carinii) là bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất trong nhóm này, trong khi tỷ lệ nhiễm trùng Mycobacteria đã giảm đáng kể.

Bất chấp những tiến bộ trong việc phát triển liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART), bệnh phổi vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và bệnh tật ở người nhiễm HIV / AIDS.

- Lao phổi: HIV được coi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với bệnh lao. Bệnh nhân nhiễm HIV có nhiều khả năng không chỉ mắc bệnh lao mà còn tiến triển từ bệnh lao tiềm ẩn sang bệnh lao đang hoạt động. Ngoài ra, họ có nguy cơ tử vong cao hơn do bệnh lao.

- Viêm phổi do vi khuẩn: Các nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) ở bệnh nhân nhiễm HIV cũng giống như trong dân số nói chung là Streptococcus pneumoniae, Haemophilusenzae và Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh viêm phổi do Streptococcus viêm phổi tăng gấp 10.000 lần ở một bệnh nhân nhiễm HIV. Thuốc ức chế protease (PI) có chứa phác đồ ART cho thấy hiệu quả tuyệt vời trong việc giảm nguy cơ này.

Trong môi trường bệnh viện, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae và các loài Enterobacter là phổ biến. Viêm phổi do nấm

Được chia thành nấm cơ hội (ví dụ: PCP, Candida, Aspergillus, Mucor) và nấm đặc hữu (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans).

- Virus: Vi rút Varicella zoster

Phổ biến, đặc biệt là viêm phổi, đã được báo cáo là hiện hữu ở những người nhiễm HIV.

- Ký sinh trùng: Giun lươn

Giun lươn là một loại tuyến trùng đường ruột của con người có thể sinh sản và tồn tại trong cơ thể vô thời hạn, và ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Ở những người bị suy giảm miễn dịch, chu trình tự động này có thể được khuếch đại thành một hội chứng nhiễm trùng. Ký sinh trùng gia tăng di chuyển qua đường tiêu hóa, nơi nó gây chảy máu đường tiêu hóa, diễn tiến đến toàn thân. Ấu trùng giai đoạn nhiễm (Ấu trùng Filariform) đã được tìm thấy trong hệ hô hấp, nơi chúng gây suy hô hấp và nhiễm trùng huyết thứ phát do viêm phổi, và hệ thống thần kinh gây viêm màng não.

4/ Điều trị ban đầu

+ Sơ cứu nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, và bao gồm:

• Oxy liệu pháp
• Thiết lập đương truyền tĩnh mạch
• Theo dõi độ bão hòa oxy và monitoring

+ Tại Khoa Cấp cứu

Chăm sóc tại khoa cấp cứu bao gồm các biện pháp tương tự như ở trên, nhưng cũng bao gồm:

• Ổn định ban đầu và hồi sức cho bệnh nhân khi cần theo "ABCs":
• Lưu thông: hồi sức bằng dịch tinh thể có hoặc không có hỗ trợ thuốc vận mạch
• Đường thở / thở: hỗ trợ thở máy áp lực dương hoặc đặt nội khí quản bằng thở máy

+ Các biện pháp hỗ trợ chẩn đoán bao gồm:

• Xét nghiệm máu cơ bản
• XN đàm: Nhuộm Gram và nuôi cấy
• Huyết thanh: bao gồm kháng nguyên huyết thanh và nước tiểu
• Hình ảnh: bao gồm chụp X quang và CT
• Cấy máu
• Liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm dựa trên hầu hết các mầm bệnh có khả năng

Trong trường hợp viêm phổi do PCP, các khuyến nghị là nên điều trị bằng corticosteroid bổ trợ khi spO2<70, hoặc nếu độ dốc A-a> 35

5/ Điều trị Kháng sinh

Chủ yếu là kháng sinh theo kinh nghiệm trong lúc chờ kết quả chẩn đoán. Cân nhắc các đặc điểm và yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, chẩn đoán phân biệt có thể được thiết lập và giúp điều trị phù hợp với tác nhân có khả năng nhất và ngăn ngừa lạm dụng liệu pháp kháng sinh.

Tóm lại: viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch xảy ra rất phức tạp và khó lườn. Đòi hỏi người bác sĩ phải cân nhắc chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí hợp lí và kịp thời.

Nguồn: Medscape