BSCKI  Bùi Văn Hội - Khoa PHCN

TÓM TẮT

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biến, có cơ chế tự miễn dịch, tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển. Ngoài các biểu hiện ngoài khớp do có tính chất hệ thống, tỷ lệ  tàn phế cao do tình trạng hủy khớp. Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 1987 (American College of Rheumatology) để chẩn đoán. Tuy nhiên, hạn chế của tiêu chuẩn này chưa chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm, do đó Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ kết hợp với Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu EULAR (European  League  Against Rhumatism) đang đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010. Gần đây, một số tự kháng thể như kháng thể kháng CCP (anti cyclic citrullinated peptide antibodies) đã được ứng dụng vào thực tiễn để chẩn đoán và tiên lượng bệnh cùng với với yếu tố dạng thấp  RF (Rheumatoid Factor). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được các hai loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh X quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương khớp, đặc biệt là tình trạng  viêm màng hoạt dịch, hình ảnh bào mòn xương giúp đánh giá tình trạng bệnh sớm, nhằm quyết định điều trị tích cực. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh kinh điển (Disease-modifying antirheumatic drugs DMARDs) như methotrexat, thuốc chống sốt rét tổng hợp... có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh, song chưa đủ để kiểm soát bệnh trong nhiều trường hợp. Với các hiểu biết hiện nay về cơ chế bệnh sinh, các thuốc các thuốc sinh học (kháng TNF, ức chế tế bào B hoặc tế bào T, ức  chế các Interleukin...) còn được gọi là  thuốc DMARDs sinh học đã được ứng dụng và mang lại kết quả tốt, cải thiện nhanh triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp  trên  lâm sàng, thuốc còn có hiệu quả bảo tồn cấu trúc khớp, do vậy bảo tồn chức năng khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ngoài ra, các phương pháp phục hồi chức năng, chỉnh hình, và công tác quản lý bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân hòa  hợp  với cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp.

I. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như  nhiễm  khuẩn hoặc di truyền. Kháng nguyên là  các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi  tiếp  xúc  với  kháng  nguyên,  sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và  tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là  các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG,  một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức  hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch  khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt  mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase…gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào  lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân  tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng  hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các thương tổn thương bào mòn xương  (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu.

Các  yếu  tố  thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvo virus... hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột...); cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương...), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài); tuổi, giới (trên 40; nữ); tính chất gia đình, HLA- DR4...

II. CÁC TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN

2.1. Thăm dò xét nghiệm

-  Yếu  tố  dạng  thấp  RF  (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi là phản ứng Waaler- Rose do mang tên hai tác giả đã  phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định  lượng bằng phương pháp  đo độ đục, với nồng  độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính- là một  trong bảy yếu tố thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán do Hội Thấp khớp học Mỹ  (American  College  of   Rheumatology- ACR) đề nghị năm 1987. Các kết quả nghiên cứu tại Việt nam cho thấy RF có độ nhạy dao động: 80%; độ đặc hiệu khoảng 88% và giá trị tiên đoán dương là 90 %; giá trị tiên đoán âm  là  80%.  Việc  định  lượng  được  yếu  tố dạng thấp cho phép tiên lượng, đặc biệt khi kết hợp với kháng thể kháng CCP.

-  Kháng thể kháng CCP: Giá trị của kháng thể này là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng  viêm khớp dạng thấp. Với một bệnh nhân  tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và Anti-CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự trong tương lai. Xét nghiệm  Anti-CCP và RF có độ  nhạy  tương tự nhau, song những xét nghiệm anti-CCP có độ đặc hiệu cao (98% so với 88%, p < 0,01). Đặc biệt, sự có mặt của cả hai tự kháng thể này cho thấy bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện tổn thương bào mòn xương trên X quang khớp cổ bàn tay sớm và trầm  trọng, bệnh diễn biến dai dẳng, không có đợt thuyên giảm, nhiều đợt tiến triển.

2.2.Chẩn đoán hình ảnh: Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật, siêu âm, cộng hưởng từ khớp tổn thương giúp phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn sớm, đặc biệt đánh giá được cả mức độ viêm màng hoạt dịch.

- Cộng  hưởng  từ  khớp  tổn  thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát  hiện đượng hiện tượng phù xương do hiện  tượng  viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp  trong  bệnh  viêm  khớp  dạng  thấp trước  kia chỉ sử dụng X quang quy ước, song khi xuất hiện tổn thương thường đã ở giai đoạn muộn. Hình ảnh bào mòn xương (erosion)  được  coi là hình ảnh đặc trưng của bệnh, và là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987.

Nội soi khớp tổn thương: hiện sử dụng nhiều nhất với khớp gối. Ngoài khả năng chẩn đoán, (đặc biệt có vai trò quan  trọng trong viêm khớp dạng thấp thể một  khớp) qua hình ảnh nội soi và mô bệnh học, đánh giá tổn thương (mức độ viêm  màng  hoạt dịch, mức độ hủy sụn, tổn  thương  dây  chằng...) nội soi còn là một biện pháp điều trị qua việc loại bỏ các yếu tố viêm tại chỗ, các mảnh sụn, mảnh tổ chức hoại tử.

Nội soi: Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Trước  kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Phân loại này không đáp ứng được mục tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảo tồn chức năng khớp, tránh hủy khớp.... Do vậy, xác định mức độ hoạt động trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm can thiệp tích cực được dựa trên nhiều thông số như VAS, chỉ số Ritchie, chỉ số DAS- 28... được trình bày dưới đây.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

- Xác định mức độ đau theo VAS  (thang điểm VAS – Visual Analog Scale)

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh  nhân  tại  thời  điểm  nghiên  cứu  được lượng hóa. Từ 10 đến 40 (mm) : đau nhẹ Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng

- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Theo tiêu chuẩn của EULAR thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất phải là 45 phút.

- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân sưng ít nhất 3 khớp theo tiêu chuẩn của EULAR.

- Chỉ số Ritchie: Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, cụ thể như sau: có 22 khớp được khảo sát cả hai bên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên - gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên- hộp), khớp bàn ngón chân (22 vị trí). Các khớp chỉ tính một vị trí, dù khám cả hai bên, có thể đau cả hai bên song chỉ tính điểm một lần: Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai cột sống cổ (04 vị trí). Như vậy, tổng cộng có 26 vị trí khớp được tính điểm. Tùy theo mức độ đau mà tại mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:

0 điểm- không đau

1 điểm- Đau ít, bệnh nhân kêu đau.

2 điểm- Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.

3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.

Chỉ số Ritchie từ 0 đến tối đa là 78 điểm. Trong đợt tiến triển của bệnh, chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên (theo tiêu chuẩn của EULAR).

- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển.

Trên cơ sở các thông số trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS.

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR

Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:

•  Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.

•  Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên

•  Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28 mm trở lên

- Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score)

Thang điểm DAS đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được biết đến từ năm 1983 trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụng phổ biến từ những năm 90. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa trên các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS, chỉ số Ritchie. Với mỗi biến số đứng độc lập cũng có thể phản ánh phần nào mức độ hoạt động bệnh, khi cùng phối hợp với nhau để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều công thức được áp dụng. Ban đầu công thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khớp sưng  đau trên tổng số 44 khớp, bao gồm các khớp chi trên và chi dưới. Sau này Prevoo và cộng sự (1995) đã sửdụng 28 khớp bao gồm các khớp chi trên và 2 khớp gối trong nghiên cứu của ông để đánh giá  mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đã sử dụng trước đó.Đây cũng là những khớp đã thường bị tổn thương. Công thức DAS 28 (khảo sát với 28 khớp) hiện được sử dụng phổ biến trên thế giới  nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong  bệnh viêm khớp dạng thấp. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển. Để tính chỉ số DAS 28, ngoài tính  trạng  sưng và đau của khớp, các thông số cần  khảo sát là điểm số VAS, chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu hoặc CRP.

3.2. Các thuốc điều trị triệu chứng

Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh. Ưu tiên các thuốc chống viêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do bệnh nhân phải dùng dài ngày, lưu ý các chống chỉ định và cách phòng tránh tác dụng không mong muốn. Luôn lưu ý bổ xung thuốc giảm đau (ví dụ nhóm paracetamol hoặc kết hợp). Trường hợp cần tiêm nội khớp, với các khớp ở sâu nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm (khớp vai, háng) và cần kết hợp điều trị cơ bản bệnh.

3.3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh (các thuốc thuốc DMARDs)

Như chúng ta đã biết, các thuốc DMARDs kinh điển bao gồm Methotrexat, thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine),sulfasalazine (Salazopyrine), Leflunomid- Arava® ; Cyclosporin A -Neoral®...) trong đó Methotrexat đóng vai trò  quan trọng trong việc ổn định bệnh. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn không kiểm soát được bệnh đặc biệt ở các đối  tượng có yếu tố liên lượng nặng. Quan điểm điều trị hiện nay cần điều trị sớm và tích cục nhằm  bảo  tồn cấu trúc và chức năng  vận  động  của  khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống [6]. Phần  dưới đây sẽ trình bày về các thuốc DMARDs mới - Các thuốc DMARDs sinh học. Sử dụng các thuốc DMARDs sinh học là phương pháp mới, còn được gọi là điều trị sinh  học  (Biological  Therapy;  Biotherapy). Trên cơ sở sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh, về chức năng của mỗi tế bào, mỗi cytokine mà hiện nay các thuốc điều trị sinh học đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh viêm khớp  dạng thấp nhờ hiệu quả cao, tác dụng nhanh, và dung nạp tốt. Nhóm thuốc này bao gồm các tác  nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức  năng  của các cytokines hoạt động trong cơ chế  bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp như đã nêu ở phần trên. Từ năm 2009, một số thuốc thuộc nhóm  này  đã  được  sử  dụng  tại Việt Nam. Ngoài cải thiện triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuốc còn hạn chế tổn thương trên X quang (so với các thuốc điều trị cơ bản kinh điển như methotrexat), hạn chế hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp. Do thuốc giúp kiểm soát tốt bệnh nên ngay cả các bệnh nhân đã sử dụng corticoid dài ngày cũng có thể ngừng hẳn hoặc giảm liều corticoid. Thuộc nhóm này có các thuốc ức chế hoặc kháng TNFΑ (còn được gọi là ức chế yếu tố chống hoại tử khối u), thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (CellCept®) hoặc thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) như Rituximab (MabThera®, Rituxan ®) ; ức chế các  Interleukin 6 như tocilizumab (Actemra®).

Cơ chế của tác dụng của thuốc được tóm tắt ở sơ đồ dưới đây:

Đặc điểm chung của nhóm thuốc DMARDs sinh học

- Đạt hiệu quả kiểm soát tốt bệnh trên nhiều phương diện, kiểm soát được bệnh, tránh tổn thương khớp, cải thiện triệu chứng, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

- Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệthống, viêm cột sống dính khớp...) kháng với các điều trị thông thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với Methotrexat nếu không có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích sử  dụng sớm nhằm tránh hủy khớp. Có thể lựa chọn sử dụng một loại, không đáp ứng (sau ít nhất 03 tháng) có thể chuyển sang thuốc sinh học khác.

- Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác dụng không  mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), lao, ung thư. Do vậy, trước khi chỉ định thuốc sinh học, cần lưu ý khảo sát phát hiện kịp thời các các nhiễm trùng, tình trạng tiêm chủng (Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học), phản ứng quá mẫn, bệnh gan tiến triển và suy gan. Điều trị với thuốc sinh học thường kết  hợp với hợp với Methotrexat, có thể gây tăng enzym transaminases. Do đó cần thận trọng khi cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có bệnh gan tiến triển hoặc suy gan.

3.3.1. Các thuốc ức chế TNF- alpha (ức chế yếu tố chống hoại tử khối u- alpha

Yếu tố hoại tử khối u (TNF) là một protein do cơ thể sản sinh ra trong phản ứng của cơ thể với tình trạng viêm, chấn thương. TNF- α thúc đẩy hiện tượng viêm như sưng, nóng, đỏ, đau và phản ứng toàn thân như sốt. Chất này đặc biệt có vai trò quan trong trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm  cột sống dính  khớp, thấp khớp vẩy nến, bệnh  Crohn...Việc  điều trị dưa trên cơ sở ức chế chất  này. Ức chế TNF- alpha có thể đạt được với một protein thụ  thể  lưu hành hợp nhất như etanercept (Enbrel) hoặc một kháng thể đơn dòng như infliximab(Remicade) adalimumab (Humira), certolizumab pegol (Cimzia), và golimumab (Simponi). Thuộc nhóm  này, etanercept (Enbrel)  hiện đã được ứng dụng vào điều trị tại Việt Nam. Thuốc sử dụng đơn giản, an toàn (bệnh nhân có thể tự tiêm dưới da), ít xảy ra hiện tượng kháng thuốc nhất trong số các thuốc thuộc nhóm kháng TNF- α do không  phải  là kháng thể. Kết quả bước đầu thu được trên các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và viêm cột  sống dính khớp Việt nam rất khả quan.

3.3.1.1. Etanercept-Enbrel® [2]

- Cơ chế tác dụng: Etanercept là một protein tổng hợp có trọng lượng phân tử 150 kDa, liên kết với TNFα và làm giảm vai trò của TNFα trong các biểu hiện gây nên bởi hiện tượng viêm, bao gồm các bệnh tự miễn như viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng  thấp,  viêm  khớp thiếu niên tự phát, bệnh vẩy nến, viêm khớp vảy nến...và các rối loạn khác gây ra bởi TNFα. Tiềm năng điều trị này được dựa trên thực tế là TNF- alpha là "tổng thể điều chỉnh"  ("master regulator") của các phản ứng viêm trong nhiều hệ thống cơ quan. Tình trạng viêm khớp thuyên giảm rõ rệt ngay sau  các mũi tiêm Etanercept-Enbrel® đầu tiên.

3.3.1.2. Infliximab- Remicade®

- Cơ chế tác dụng: Infliximab là một kháng thể đơn dòng chống lại yếu tố hoại tử khối u alpha (TNFα), đó là một kháng  thể nhân tạo, tạo bởi sự kết hợp kháng thể của chuột và kháng thể của người, nên được gọi là kháng thể đơn dòng khảm. Infliximab hoạt động thông qua sự ngăn chặn TNFα gắn kết với thụ thể của nó trong tế bào.

3.3.2. Thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) Rituximab (MabThera®, Rituxan®)[4]

- Cơ chế tác dụng: Rituximab là một kháng thể đơn dòng khảm, hoạt động chống lại protein CD20 chủ yếu được tìm thấy trên bề mặt của các tế bào B. Rituximab được sử dụng trong điều trị u lympho, bệnh bạch cầu nhiều, thải ghép  và một số rối loạn tự miễn dịch.

3.3.3. Thuốc ức chế các Interleukin 6 (IL-6): tocilizumab -Actemra ® [3]

- Cơ chế tác dụng: tocilizumab -Actemra®  là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể interleukin-6 (IL-6) ở người được nhân hoá tái tổ hợp là thành phần của phân nhóm globulin miễn dịch (Ig) IgG1. Trên cơ sở hiểu biết IL-6 là một cytokine đa chức năng có tác động sinh học rộng lớn điều hòa nhiều quá trình bao gồm các đáp ứng viêm cấp tại gan, chuyển hóa sắt, tạo máu, chuyển hóa xương và các bệnh lý tim mạch. IL-6 ảnh hưởng khớp thông qua sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) góp phần hình thành màng máu màng hoạt dịch Panus, kích thích hủy cốt bào trưởng thành và tăng hoạt hóa, và là chất trung gian trong quá trình viêm mạn tính (tập hợp bạch cầu0. IL-6 gây các triệu chứng toàn thân do IL-6 là tác nhân kích thích chính trong tổng hợp protein viêm giai đoạn cấp; có mối liên quan giữa IL-6 và tình trạng thiếu máu trong bệnh lý viêm; IL-6 kích thích tổng hợp cả acid béo của gan và ly giải mô mỡ gây rối  loạn lypid máu và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch. IL-6 tác động trên hệ miễn dịch do đóng vai trò chính trong điều hòa các tác nhân tham gia vào quá trình miễn dịch dịch thể (tế bào B),  miễn  dịch tế bào (tế bào T), hủy cốt bào. IL-6 có thể duy trì đáp  ứng  tự kháng  thể trong  viêm  khớp dạng thấp thông qua hoạt hóa TH17. Chính vì vậy tocilizumab  ức chế IL-6  sẽ đạt các hiệu quả như một điều trị thông qua cơ chế bệnh sinh. Các ứng dụng thuốc trên bệnh nhân Việt Nam bước đầu đã có hiệu quả tốt.

3.4. Các phương pháp điều trị khác

- Điều trị hỗ trợ: Nên chỉ định các thuốc chống loãng xương, đặc biệt nhóm biphosphonat với các bệnh nhân điều trị glucocorticoid  trên  01  tháng;  thuốc  chống thoái  hóa khớp tác dụng chậm (diacerhine- Artrodar®., Glucosamine  Sulfate- Viartril- S®); thuốc bảo về niêm mạc dạ dày, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao (nhóm ức chế bơm proton).

- Phục hồi chức năng, chống dính khớp: Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp,chống dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận  động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc gây đau tăng. Khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ bằng  cách trang bị các dụng cụ phù hợp: các loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cài bằng khoá dán; cốc nhẹ, thìa có cán dài và to...Tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.

- Y học cổ truyền và nước suối khoáng: Trong các đợt tiến triển, các thuốnc chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hyđan, Vifotin...) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này.

- Điều trị ngoại khoa: Điệu trị nội soi rửa khớp (khớp gối) mang lại hiệu quả tốt. Chỉ định  với các khớp viêm, tràn dịch kéo dài, đặc biệt là khớp gối. Các phương pháp chỉnh hình, thay khớp nhân tạo ở nước ta mới chủ yếu là thay các khớp háng, và khớp gối. Gần đây các phẫu thuật  chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai nhằm đảm bảo chức năng vận động của bệnh nhân.

3.5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

- Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân

Các bệnh nhân được tuyên truyền, giáo dục nhằm tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ... tránh biến dạng khớp, thay đổi lối sống để có thể hòa nhập cộng đồng. Tốt nhất là tổ chức câu lạc bộ bệnh nhân.

- Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh

Tái khám hàng tháng. Lý tưởng nhất là tái khám theo hẹn của thầy thuốc riêng của mình. Mỗi lần khám cần thiết tuân thủ các bước sau:

- Khám nội khoa tổng thể

- Xét nghiệm hàng tháng

+ Các xét nghiệm bắt buộc: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.

+ Trường hợp có rối loạn đường máu, lipid  máu kèm theo: Bilan đường máu, mỡ máu.

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid: định lượng cortison máu

+ Có thể siêu âm khớp tổn thương.

- Các xét nghiệm có thể chỉ định tùy theo tình trạng bệnh, loại thuốc dùng: nội soi dạ dày tá tràng, X quang tim phổi hoặc khớp ngoại vi, đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng...

- Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm, thuốc bảo về niêm mạc dạ dày...), thuốc điều chỉnh các bệnh kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn đường máu, lipid máu...).

 Tài liệu tham khảo

1.  David  I.  Daikh  and  E.  William  St.Clair (2012)  Updated  Recommendations  for  the Treatment of Rheumatoid Arthritis:  Another Step on a Long Road.". Arthritis Care & Research; Published Online: April 2, 2012 (DOI: 10.1002/acr.21659)
2.  Davis  JC,  van  der  heijde  DM,  Braun  I. (2008). Efficacy and safty of up to 192 weeks of etanercept therapy in patients with arthritis rheumatoid. Ann Rhem Dis. 67(10): 346-352.
3. Jones G. (2010) The AMBITION trial: tocilizumab monotherapy for rheumatoid arthritis.Expert Rev Clin Immunol. 2010 Mar;6(2):189.
4.  Nguyễn Thị Ngọc Lan (2010). Bệnh học cơ xương khớp nội khoa 2010.
5.  Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012). Điều trị sinh học trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Hội nghị Thấp khớp học. Hà Nội 2012
6.  Trần Thị Minh Hoa (2012). Hiệu quả và tính an toàn của Entanercept (Enbrel) sau 12 tuần điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tạp chí nghiên cứu Y học. 79 (2): 26-31.
7. Nguyễn Mai Hồng. Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn  của Actemra (Tocilizumab) trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Bạch Mai. Hội thảo chuyên đề “Thuốc sinh học trong điều trị Viêm khớp dạng thấp". Đà Nẵng 15/7/2012.