BS. Nguyễn Lương Quang- Khoa Nội Tim mach

TỔNG QUAN

Can thiệp mạch vành qua da (PCI) là phương pháp điều trị cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành phổ biến nhất hiện nay kể cả cấp cứu hay chương trình. Nhờ những tiến bộ trong phương tiện kỹ thuật, thiết kế dụng cụ mà lĩnh vực can thiệp đã có những bước tiến vượt bậc, chỉ định can thiệp được mở rộng, can thiệp trên những ca phức tạp như tổn thương thân chung, tắc mãn tính… Đặc biệt là liệu pháp chống đông đã làm giảm các biến chứng thiếu máu cục bộ và cải thiện kết quả trong PCI tuy nhiên lại làm gia tăng sự xuất hiện của các biến chứng trong và sau can thiệp. Chảy máu chính là một trong những biến chứng phổ biến nhất xảy ra sau PCI, với sự quan tâm đặc biệt của các Bác sỹ can thiệp tim mạch, nhiều nghiên cứu lớn về biến chứng chảy máu đã được báo cáo với các tỷ lệ khác nhau theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.

CHẢY MÁU TRONG PCI

Can thiệp động mạch vành qua da ngày càng trở nên an toàn, với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giảm từ 5% trong thập niên 80 xuống còn <1% hiện nay, tuy nhiên chảy máu sau PCI vẫn là nguyên nhân chính gây biến cố tim mạch trầm trọng (MACE) và tử vong, biến chứng chảy máu vẫn là một trong những thách thức quan trọng nhất trong can thiệp mạch vành qua da. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy biến cố chảy máu là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong sau can thiệp động mạch vành qua da:

Tác giả Chun Shing Kwok (2014), trong một Systematic Review and Meta- Analysis gồm 2.258.711 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da, có 2,3% bệnh nhân có biến cố chảy máu trầm trọng, truyền máu là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ lệ tử vong (OR 3,02) và MACE (OR 3,15), nguy cơ còn tăng lên thời điểm 12 tháng theo dõi sau can thiệp [.        

Risk of mortality with major bleed with different duration of follow-up. Chun Shing Kwok et al. Open Heart 2014;1:e000021

Tác giả (2013) trong một nghiên cứu tương tự trên 3.386.688 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da, tỷ lệ biến cố chảy máu là 1,7%, tử vong liên quan đến biến cố chảy máu trầm trọng là 12,1%, tử vong thấp hơn ở nhóm chảy máu tại vị trí đường vào động mạch so với nhóm chảy máu không phải vị trí tiếp cận.

Các yếu tố dự báo độc lập về biến chứng chảy máu bao gồm tuổi, giới tính nữ, tiền sử can thiệp qua da, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân suy tim, chạy thận nhân tạo, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, sốc tim, sử dụng bóng đối xung động mạch chủ, PCI cho tổn thương tắc mạn tính, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, đang dùng NSAID, chiến lược thuốc huyết khối…

Independent determinants of hospitalization for all bleeding within 1 year of PCI

Vị trí chảy máu có thể phân ra 2 loại: tại vị trí đường vào động mạch (access site bleeding) và không phải tại vị trí đường vào (non-access site bleeding) như đường tiêu hóa, thần kinh, tiết niệu, hô hấp...Mặc dù cả hai đều làm tăng tử vong nhưng non-access site bleeding làm tăng tỷ lệ tử vong lên 4 lần so với access site bleeding [4]. Theo tác giả Kwok và cộng sự cho thấy access site bleeding tăng đáng kể nguy cơ tử vong 30 ngày (OR: 1,71, CI 95%: 1,37–2,13), nhưng non-access site bleeding là lớn hơn nhiều (OR: 4,06, CI 95%: 3,21–5,14) [1] . Ở những bệnh nhân non-access site bleeding, vị trí cũng có tác động đến kết cục lâm sàng. Phân tích gộp các nghiên cứu liên quan đến non-access site bleeding cho thấy tỷ lệ tử vong 13% ở bệnh nhân sau khi chảy máu vào đường tiêu hóa, 6,8% sau khi chảy máu sau phúc mạc, 56% sau khi chảy máu nội sọ và 8,6% sau nhồi máu cơ tim hoặc chảy máu màng ngoài tim. Xuất huyết nội sọ là mối nguy cơ đặc biệt vì nó liên quan đến tử vong cao trong 30 ngày (OR: 13,87, CI 95%: 6,37–30,21) [2]. May thay, chảy máu nội sọ lại ít gặp hơn, một phân tích gộp lớn cho thấy vị trí thường xuyên nhất của non-access site bleeding là đường tiêu hóa (20,4%), tiếp theo là đường tiết niệu (7,7%), xuất huyết nội sọ chỉ xuất hiện 0,5%, tùy vào thời điểm, nếu sau khi xuất viện, chảy máu chủ yếu là từ đường tiêu hóa (61,7%) [3].

Trong nhóm bệnh nhân access site bleeding, đường vào động mạch quay giảm nguy cơ chảy hơn động mạch đùi qua đó giảm tỷ lệ tử vong và MACE. Dưới đây là 4 nghiên lớn để dựa vào đó ESC 2018 đã khuyến cáo sử dụng đường động mạch quay trong can thiệp động mạch vành qua da (IA), đặc biệt là nghiên cứu RIVAL và MATRIX [6].

Trials comparing radial and femoral access.

CHIẾN LƯỢC GIẢM NGUY CƠ CHẢY MÁU TRONG PCI

Như chúng ta đã biết, chảy máu làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân can thiệp qua da, chảy máu và thiếu máu cũng có thể dẫn đến sự gia tăng sản xuất erythropoietin, một chất được biết đến là làm tăng phản ứng đông máu và hoạt hóa tiểu, truyền máu ở bệnh nhân sau can thiệp rất nguy hiểm bởi chung ta không thể kiểm soát tất cả các yếu tố đông máu trong chế phẩm máu đặc biệt là chế phẩm máu tươi.

Chiến lược giảm nguy cơ chảy máu bao gồm:

• Đánh giá nguy cơ chảy máu: thang điểm NCDR cathPCI, GUSTO, HAS- BLED…để chọn giải pháp và tiên lượng.
• Liệu pháp kháng tiểu cầu hợp lý: Aspirin phối hợp clopidgrel đã được chứng minh giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ và không tăng nguy cơ chảy máu (nghiên cứu Clarity, Commit), prasugrel phối hợp aspirin giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ nhiều hơn nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt ở bệnh nhân < 60kg, > 75 tuổi, tiền sử đột quỵ (nghiên cứu Triton – Timi 38). Nghiên cứu Plato cho thấy ticagrelor hiệu quả giảm thiếu máu cục bộ, không làm tăng chảy máu so với clopidogrel. Trong trường hợp bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống, liệu pháp kháng tiểu cầu cần cân nhắc triple, dual hay mono therapy cũng như thời gian kéo dài bao lâu cho từng liệu trình.
• Chọn đường vào động mạch: đường động mạch quay thay cho động mạch đùi nếu can thiệp chỉ dùng guiding 6F, ngược lại nếu cần guiding 7F trở lên.
• Cần theo dõi chặt chẽ sau can thiệp: huyết động, các vị trí xâm nhập, theo dõi Hb, Hct…để phát hiện kịp thời biến chứng chảy máu.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ chảy máu sau can thiệp còn cao làm tăng nguy cơ tử vòng và các biến cố tim mạch trầm trọng. Cần xem xét biến cố chảy máu trước trong và sau thủ thuật để lựa chọn liệu pháp chống đông, chiến lược can thiệp. Đường vào động mạch quay cần ưu tiên lựa chọn khi để hạn chế biến cố chảy máu. Trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa khi lựa chọn liệu pháp kháng tiểu cầu để hạn chế thiếu máu cục bộ nhưng vẫn tránh được biến cố chảy máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kwok CS et al. Major bleeding after percutaneous coronary intervention and risk of subsequent mortality: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2014;1:e000021.
2. Kwok CS; British Cardiovascular Intervention Society, National Institute for Cardiovascular Outcomes Research. Stroke following percutaneous coronary intervention: type-specific incidence, outcomes and determinants seen by the British Cardiovascular Intervention Society 2007-12. Eur Heart J. 2015;36(25):1618-28
3. Kikkert WJ et al. Prognostic Value of Access Site and Nonaccess Site Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention: A Cohort Study in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Comprehensive Meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(6):622-30.
4. Verheugt FWA et al. Incidence, prognostic impact, and influence of antithrombotic therapy on access and nonaccess site bleeding in percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(2):191-7.
5. Chun Shing Kwok, Blood Transfusion After Percutaneous Coronary Intervention and Risk of Subsequent Adverse Outcomes, JACC DOI: 10.1016/j.jcin.2014.09.026
6. Franz-Josef Neumann et al, 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2018) 00, 1–96.