Bs Nguyễn Duy Phi Hiệp - Khoa Ung bướu

10. Điều trị:

Hậu phẫu/ điều trị bổ trợ

Quyết định điều trị xạ trị hoặc hóa xạ trị bổ trợ thường được hướng dẫn bởi các bằng chứng bệnh học. Khi phẫu thuật là phương thức chính, xạ trị hoặc hóa xạ trị sau phẫu thuật thường được ưu tiên.

Hóa xạ trị bổ trợ đồng thời với Cisplatin ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật đã được nghiên cứu ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ. Cả hai nghiên cứu đều tìm thấy lợi ích về kiểm soát bệnh tại chỗ và thời gian sống còn không bệnh cho những bệnh nhân dùng cisplatin và xạ trị đồng thời so với xạ trị đơn độc. Nghiên cứu ở châu Âu cũng ghi nhận them lợi ích trên thời gian sống còn toàn bộ, còn nghiên cứu ở Mỹ thì không. Cả phân tích ban đầu và phân tích lại sau đó từ những dữ liệu gộp của cả hai thử nghiệm trên đều cho thấy những lợi ích, đặc biệt nổi bật ở những bệnh nhân diện cắt dương tính hoặc khối u có hạch bạch huyết phá vỡ vỏ bao. Do đó, những nhóm bệnh nhân này được coi là có nguy cơ tái phát cao và thường được khuyến nghị hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin nền sau phẫu thuật. Mặt khác, xạ trị đơn độc thường được khuyên nghị cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát trung bình, với các yếu tố nguy cơ về mặt bệnh lý như T3, T4 / N0, nhiều hạch dương tính (không có phá vỡ vỏ bao), xâm lấn quanh thần kinh hoặc mạch bạch huyết, hoặc ung thư khẩu hầu có di căn hạch cổ nhóm IV hoặc V. Các nghiên cứu đang tiếp tục được thực hiện để đánh giá việc bổ sung cetuximab vào xạ trị sau phẫu thuật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trung bình.

Hóa trị dẫn đầu/ tân bổ trợ trước xạ trị

Những lợi thế của hóa trị liệu dẫn đầu (tân bổ trợ) bao gồm giảm kích thước khối u, có khả năng cho phép kiểm soát bệnh tại chỗ hiệu quả hơn bằng phẫu thuật hoặc xạ trị sau đó, cũng như khả năng bảo tồn các cơ quan, mặc dù nguy cơ tăng độc tính, chi phí và thời gian điều trị. Hóa trị liệu dẫn đầu cũng được sử dụng trong thực nghiệm như là một chỉ số dự đoán về lợi ích của hóa xạ trị (sự đáp ứng khi nhận hóa xạ trị triệt để và không đáp ứng khi điều trị bằng phẫu thuật triệt để sau đó là xạ trị). Trong ung thư thanh quản và hạ hầu giai đoạn II và III, hóa trị sau đó là xạ trị so với cắt thanh quản theo sau là xạ trị cho thấy không có sự khác biệt trong thời gian sống còn toàn bộ, và bảo tồn thanh quản đã đạt được trong hai phần ba bệnh nhân nhận được hóa xạ trị. Phẫu thuật cứu vớt là cần thiết cho khoảng một phần ba số bệnh nhân bị ung thư thanh quản đã được điều trị bằng hóa xạ trị, do đó cần phải theo dõi chặt chẽ sau hóa xạ trị để tiến hành phẫu thuật nếu cần. Đối với ung thư thanh quản, hóa xạ trị đồng thời với cisplatin đã được chứng minh là giúp kiểm soát bệnh tại chỗ và bảo tồn cơ quan tốt hơn, nhưng không phải sống còn, khi so với hóa trị tân bổ trợ sau đó xạ trị hoặc xạ trị đơn độc. Gần đây, một số nhà điều tra đã nghiên cứu phối hợp taxan, platinum và 5-FU trong hóa trị dẫn đầu trước khi xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời. Một nghiên cứu pha III trong ung thư khoang miệng, khẩu hầu, hạ hầu và thanh quản giai đoạn III và IV đã chứng minh cải thiện sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ sau 32,5 tháng theo dõi, những bệnh nhân nhận được hóa trị liệu với cisplatin, 5-FU và taxane so sánh với cisplatin và 5-FU cho tối đa bốn chu kỳ trước xạ trị đơn độc. Một nghiên cứu thứ hai đã sử dụng cisplatin và 5-FU có hoặc không có paclitaxel cho ba chu kỳ, sau đó là hóa xạ trị với cisplatin liều cao vào các ngày 1, 22 và 43, đáp ứng ít nhất 80%. Thử nghiệm này cũng cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn được cải thiện (33% so với 14%) trong nhánh sử dụng bộ ba. Với thời gian theo dõi trung bình 23 tháng, dữ liệu sống còn vẫn chưa đầy đủ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên phase III thứ ba được tiến hành ở những bệnh nhận không thể phẫu thuật hoặc có nguyện vọng bảo tồn, hóa trị dẫn đầu với cisplatin và 5-FU có hoặc không có docetaxel, sau đó là xạ trị với carboplatin hàng tuần (AUC 1.5). Với thời gian theo dõi trung bình là 42 tháng, hóa trị tân bổ trợ bằng ba thuốc cho thấy sự cải thiện 30% trong thời gian sống còn.

Hóa trị dẫn đầu với chất taxane, platinum kết hợp với 5-FU đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng tăng đến 70% ở những bệnh nhân ung thư tế bào vảy vùng đầu và cổ không thể phẫu thuật mà chưa từng điều trị hóa trị trước đó. Hiện tại,

Hóa trị liệu dẫn đầu kết hợp giữa taxane, cisplatin và 5-FU, với sự chăm sóc, hỗ trợ đầy đủ đối với độc tính huyết học, theo sau đó là xạ trị có thể được coi là một chiến lược điều trị khả thi, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư không thể phẫu thuật, tiến triển hạch (N2c / N3) và chỉ số hoạt động tốt. Báo cáo sơ bộ về các thử nghiệm ngẫu nhiên bệnh nhân giai đoạn tiến triển có thể phẫu thuật được điều trị với hóa xạ đồng thời có hoặc không có hóa trị dẫn đầu chưa cho thấy lợi ích về mặt sống còn, mặc dù dường như có lợi ích sống còn không bệnh cho nhánh có hóa trị dẫn đầu.

Tái xạ trị

Tái xạ trị có hoặc không hóa trị liệu đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị tái phát tại chỗ và tại vùng. Tái xạ trị thường được nghiên cứu ở những bệnh nhân được lựa chọn với bệnh tái phát tương đối giới hạn, do đó có thể giảm thiểu thể tích mô phải xạ lại. Phương pháp xạ trị độ phù hợp cao như IMRT thường được sử dụng để giảm thiểu liều cho các mô xung quanh. Tổng liều vào tủy sống và thân não thường là mối quan tâm chính. Khoảng thời gian giữa các đợt xạ cũng rất quan trọng để giảm thiểu độc tính và hầu hết các thử nghiệm, 6 tháng là khoảng thời gian tối thiểu. Trong bối cảnh bệnh tái phát, điều trị đa mô thức vẫn rất quan trọng, có thể tái xạ trị đơn độc hoặc xạ trị sau phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời. Liều xạ thường khoảng 60 Gy. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ ngắn hạn từ 15% đến 65% đã được ghi nhận và thời gian sống còn trung bình từ 8 đến 28 tháng đã được báo cáo.

Chăm sóc hỗ trợ

        Độc tính sớm của điều trị

Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hóa xạ trị đồng thời cần được đánh giá lâm sàng thường xuyên và tổ chức chăm sóc hỗ trợ kịp thời để tránh các hậu quả nghiêm trọng hoặc gây tử vong trong giai đoạn cấp tính của điều trị (trong quá trình hóa xạ trị và 1 đến 2 tháng sau hóa xạ trị).

Dinh dưỡng Đánh giá về sự cần thiết của một thiết bị cho ăn qua da nên được thực hiện. Những thiết bị này đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân gầy, hoặc đã sút cân đáng kể. Chúng không cần thiết cho tất cả bệnh nhân, nhưng nếu không được đặt, những bệnh nhân đó phải được đánh giá độc tính và cân nặng mỗi 1 đến 2 tuần. Một nguyên tắc nhỏ là đặt các thiết bị này nếu bệnh nhân giảm >10% trọng lượng bình thường trước khi điều trị hoặc trong 4 tuần đầu sau hóa xạ trị.

Hydration Hóa xạ đồng thời dẫn đến tăng mất nước, đặc biệt với viêm niêm mạc nghiêm trọng, và / hoặc mất vị giác hoặc chán ăn thứ phát sau hóa trị. Bệnh nhân cần được đánh giá cứ sau 1 đến 2 tuần với sự căng của da, thay đổi huyết áp tư thế, chóng mặt khi đứng, hoặc tăng creatinine (đặc biệt khi phối hợp với platinum). Nếu bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu xuất hiện, bệnh nhân nên được truyền tĩnh mạch nước muối đẳng trương.

Viêm niêm mạc Một số lượng đáng kể bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị sẽ bị viêm niêm mạc nặng làm suy yếu tình trạng dinh dưỡng và gây đau dữ dội. Nếu bệnh nhân không thể nuốt, hoặc mất 10% trọng lượng cơ thể, cần hỗ trợ dinh dưỡng, chẳng hạn như ống nuôi ăn qua da có thể được chỉ định. Nhiễm nấm Candida trên bề mặt niêm mạc khá phổ biến. Ngay khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh nấm candida, điều trị bằng thuốc chống nấm nên được thực hiện, tại chỗ và / hoặc uống. Một chế phẩm chứa một thuốc chống nấm, gây mê và canxi cacbonat là hữu ích. Có thể kiểm soát cơn đau bằng thuốc giảm đau có chứa chất gây nghiện và bệnh nhân nên được hướng dẫn để theo dõi mức độ đau và tự điều chỉnh liều thuốc của họ trước khi đỉnh điểm của cơn đau xảy ra.

Hạ magne máu Điều này phổ biến với các phác đồ platinum liều cao; điều trị bằng bổ sung đường uống hoặc tĩnh mạch.

Suy giáp Có tới 50% bệnh nhân có thể tăng nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) sau xạ trị. Trước, sau điều trị và cứ sau mỗi 3 tháng, TSH nên được kiểm tra và thiết lập liệu pháp thay thế thích hợp nếu cần.

Phát ban Cetuximab có thể gây phát ban mụn trứng cá ở thân trên và mặt, có thể bị bội nhiễm nhiễm nếu không được điều trị. Bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị dự phòng bằng các loại kem dưỡng ẩm tại chỗ. Kem bôi có chứa steroid và doxycycline cũng hữu ích cho trường hợp nổi ban nặng. Phát ban thường cải thiện sau vài tuần đầu tiên, và có thể không xuất hiện trong các trường chiếu xạ.

Phản ứng dị ứng Phản ứng dị ứng nghiêm trọng và đe dọa tính mạng đã xảy ra với cisplatin, carboplatin, và kháng thể kháng thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR). Chỉ sử dụng các thuốc này khi có trang thiết bị cấp cứu thích hợp và nhân viên đã được đào tạo.

       Độc tính muộn của điều trị

Một số ít bệnh nhân sẽ gặp khó khăn khi nuốt trong vài năm hoặc vĩnh viễn, dẫn đến kèm theo các nguy cơ khi hít thở, viêm phổi. Tập nuốt và tiếp tục dinh dưỡng bằng ống nuôi ăn qua da có lẽ là cần thiết ở những bệnh nhân này.

Khô miệng Nguy cơ khô miệng do tác dụng phụ của xạ trị vào tuyến nước bọt nhưng đã được giảm bớt bằng cách lập kế hoạch điều trị và phân phối chính xác tia xạ bằng phương pháp xạ trị điều biến liều (IMRT). Điều trị ban đầu thường bao gồm sử dụng chất thay thế nước bọt và chất bôi trơn niêm mạc miệng, uống nước ngụm nhỏ thường xuyên. Thuốc chủ vận cholinergic toàn thân có thể được xem xét khi khô miệng tồn tại hơn 1 năm sau khi kết thúc điều trị. Ngày càng có nhiều bằng chứng vai trò hỗ trợ của châm cứu hoặc kích thích dây thần kinh qua da giống như châm cứu (ALTENS) trong giảm nhẹ tình trạng khô miệng.

Sâu răng Nguy cơ tăng sâu răng đi kèm với bất kỳ thay đổi trong thành phần hoặc sự bài tiết nước bọt. Vì lý do này, bất kỳ bệnh nhân nào đã xạ trị vùng đầu và cổ nên được khám nha khoa thường xuyên. Lâu dài, sử dụng máng chứa fluoride hàng ngày được khuyến nghị. Vệ sinh răng miệng kỹ càng có thể làm giảm khả năng xảy ra các tác dụng muộn khác, chẳng hạn như hoại tử xương do xạ (ORN).

Hoại tử xương do xạ Phơi nhiễm xương sau xạ trị có thể dẫn đến ORN tiến triển, xảy ra trong 5 đến 7% bệnh nhân được điều trị bằng tia xạ. Để ngăn chặn ORN, nhổ răng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có tình trạng răng miệng kém và cần đủ thời gian để lành vết nhổ trước khi xạ trị (ít nhất 2 tuần). Nếu ORN xuất hiện, bệnh nhân có mảnh xương chết (xương hoại tử) nên được chuyển đến một bác sĩ chuyên phẫu thuật hàm-mặt-miệng để phẫu thuật cắt bỏ mảnh xương chết. Nuôi cấy có thể cung cấp độ nhạy cho liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch. Phẫu thuật cắt bỏ mảnh xương chết kết hợp với liệu pháp pentoxifylline dài hạn đã được ghi nhận mang lại kết quả tốt trong phần lớn bệnh nhân trong vòng 1 năm. Liêu pháp oxy cao áp đã được sử dụng trong nhiều năm nay, nhưng chưa tìm thấy được lợi ích trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Hạn chế vận động Cả phẫu thuật và xạ trị đều có thể gây ra xơ hóa các mô mềm của cổ, ảnh hưởng đến sự phục hồi và/hoặc di động của cổ. Điều trị thường bao gồm vật lý trị liệu như kéo giãn và xoa bóp mô vùng xạ. Sự kết hợp của tocopherol (1.000 IU/ ngày) và pentoxifylline (400 mg BID) giúp cải thiện các triệu chứng xơ hóa, có thể hồi quy mức độ xơ hóa, và thường dung nạp tốt. Hồi quy lớn hơn thường đạt được khi khởi đầu trị liệu sớm hơn.

Hóa trị giảm nhẹ

Hóa trị có hiệu quả trong điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào vảy vùng đầu và cổ tái phát hoặc di căn, hoặc ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cũng như không thể tiến hành các biện pháp điều trị đa mô thức khác. Thời gian sống còn trung bình cho bệnh nhân bị tái phát tại chỗ hoặc di căn xa là 6 đến 9 tháng và chỉ 20% đến 30% còn sống sau 1 năm. Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân nên được khuyến khích ghi danh vào các thử nghiệm lâm sàng đánh giá các thuốc mới hoặc phác đồ phối hợp mới.

Việc lựa chọn hóa trị đơn chất hay phối hợp phụ thuộc phần lớn vào việc liệu hóa trị được sử dụng như một phần của phác đồ trị liệu triệt để, hay với mục đích giảm nhẹ, cũng như tình trạng sức khỏe toàn thân bệnh nhân và chỉ số hoạt động. Hóa trị liệu kết hợp mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng gia tăng độc tính khi so sánh với hóa trị đơn chất. Các thuốc hóa trị thông thường được sử dụng cho ung thư đầu và cổ bao gồm cisplatin, carboplatin, docetaxel, paclitaxel, 5-FU, methotrexate và kháng thể kháng EGFR cetuximab. Cisplatin được coi là hóa trị tiêu chuẩn cho ung thư đầu và cổ, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với 5-FU hoặc taxane và / hoặc cetuximab. Carboplatin (AUC 5) có thể ít hiệu lực hơn một chút so với cisplatin đối với ung thư vảy ở đầu và cổ, nhưng được ưa thích hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm độc cisplatin, ví dụ, bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, bệnh thần kinh hoặc mất thính lực. Các nghiên cứu nhỏ cũng đã đánh giá vai trò của pemetrexed, gemcitabine, ifosfamide, irinotecan, vinorelbine và một số thuốc khác, cho thấy tỷ lệ đáp ứng từ 10 đến 25% và tỷ lệ sống còn trung bình từ 4 đến 7 tháng trong thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên. Trước khi phối hợp với taxane, cá phân tích tổng hợp và các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh cải thiện được sự đáp ứng đối với cisplatin so với methotrexate và cải thiện đáp ứng khi phối hợp cisplatin và 5-FU so với các phác đồ đơn chất, mặc dù cải thiện sống còn giữa phác đồ phối hợp so với các phác đồ đơn lẻ là ít rõ rang. Trong điều trị di căn, sự kết hợp của cisplatin và 5-FU tiêm truyền có tỷ lệ đáp ứng 70% và tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn 27% ở những bệnh nhân chưa điều trị trước đó, nhưng tỷ lệ đáp ứng chỉ là 30% đến 35%, chưa đầy 10% là đáp ứng hoàn toàn ở những bệnh nhân bị tái phát sau khi xạ trị. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cũ hơn khi so sánh cisplatin và 5-FU với carboplatin (liều cố định 300 mg/m2) và 5-FU với methotrexate hàng tuần trong bệnh nhân ung thư tế bào vảy ở đầu và cổ tái phát hoặc di căn đã chứng minh tỷ lệ đáp ứng lần lượt 32%, 21% và 10%, tương ứng. Sống còn trung bình không được cải thiện bằng hóa trị liệu kết hợp (lần lượt là 6,6, 5,0 và 5,6 tháng).

Cả docetaxel và paclitaxel đều cho thấy khả năng chống ung thư. Liều Paclitaxel 75 mg/m2 cứ sau 3 đến 4 tuần thường được chấp nhận để phối hợp với platin và/hoặc 5-FU. Docetaxel thường dùng với liều 60 đến 100 mg/m2 cứ sau 3 đến 4 tuần. Kết hợp taxane, bao gồm paclitaxel hoặc docetaxel, cisplatin hoặc carboplatin, với 5-FU, cho thấy tỷ lệ đáp ứng khá hứa hẹn và có thể sử dụng thêm các yếu tố tăng trưởng.

Chất ức chế EGFR cetuximab đã được FDA phê duyệt cho việc phối hợp với hóa trị chứa platinum hoặc là một thuốc duy nhất sau khi bệnh tiến triền (tái phát hoặc bệnh di căn) mà trước đó đã dùng phác đồ chứa platinum. Cetuximab cũng được phê duyệt để sử dụng cùng với xạ trị để điều trị ung thư vảy đầu và cổ tiến triển tại chỗ,đã được chứng minh có lợi thế sống còn so với xạ trị đơn độc.

Theo dõi

Điều trị bệnh nhân ung thư đầu và cổ nên được theo dõi bằng khám lâm sang toàn diện vùng đầu và cổ mỗi 1 đến 3 tháng trong năm đầu tiên sau khi điều trị, mỗi 2 đến 4 tháng trong năm thứ hai, mỗi 3 đến 6 tháng từ năm thứ 3 đến năm thứ 5, và cứ sau 6 đến 12 tháng sau năm thứ 5. Các xét nghiệm hình ảnh nên được thực hiện trong khoảng 10 đến 12 tuần sau khi hoàn thành xạ trị (nếu được thực hiện) và sau đó cứ sau 3 đến 6 tháng trong 3 năm đầu, hoặc khi có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý tái phát hoặc ung thư nguyên phát thứ hai. Nồng độ TSH nên được kiểm tra mỗi 3 đến 6 tháng nếu tuyến giáp bị xạ trị. Thông thường, liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp nên bắt đầu ngay khi và nếu, TSH vẫn tăng ổn định, trước khi các triệu chứng suy giáp xuất hiện. Lên đến 50% bệnh nhân sẽ bị suy giáp sau 5 năm kể từ khi xạ trị lên vùng đầu và cổ. Bệnh nhân với các khối u vòm hầu được điều trị bằng xạ trị có nguy cơ bị suy tuyến yên.

Nguy cơ tái phát cao nhất là trong 3 năm đầu sau khi điều trị. Sau 3 năm, u nguyên phát thứ hai ở phổi hoặc vùng đầu và cổ là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh hoặc tử vong. Vì nguy cơ này, nên chụp X quang ngực hoặc CT nửa năm một lần. Một số cas tái phát, cũng như u nguyên phát thứ hai, có thể được điều trị với mục đích triệt để.

Theo: “The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, 4th Edition”