Bs Nguyễn Tuấn Long - Khoa Nội TM

GIỚI THIỆU

Trong thời đại bệnh lý tim mạch, các thuốc chống đông và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với giá trị làm giảm nguy cơ tim mạch do huyết khối đã sử dụng phổ biến hơn bao giờ hết. Tuy nhiên, sự duy trì những thuốc này lại đưa đến những nguy cơ xuất huyết, đôi khi rất trầm trọng, cho bệnh nhân. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, không hiếm những trường hợp các bác sĩ phải đứng trước chọn lựa nên hay không nên sử dụng tiếp tục các thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu. Bài dịch với mục tiêu đưa ra các hướng dẫn tương đối cụ thể trong thực tiễn, và dựa trên nền tảng y học thực chứng.

NGUYÊN LÝ CHUNG

• Bệnh nhân sử dụng kháng đông kéo dài trong các bệnh lý rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu, van tim nhân tạo có thể tiến hành các thủ thuật và đối diện với các nguy cơ chảy máu. Chiến lược sử dụng chống đông như thế nào cho hợp lý thực sự là một thách thức.
• Cần phải tính toán giữa nguy cơ tắc mạch do huyết khối và nguy cơ chảy máu khi tiến hành các phẫu thuật và thủ thuật. Các biến chứng mà bệnh nhân phải đối diện (Ví du: gia tăng nguy cơ đột quỵ và gia tăng nguy cơ mổ lại để cầm máu) cần phải được xem xét một cách cẩn thận và kỹ lượng.
• Nguy cơ tắc mạch dó huyết khối trước mổ lớn hơn mong đợi rút ra từ tỉ lệ hàng năm trên những bệnh nhân ổn định do hiệu ứng dội tình trạng tăng đông (a rebound hypercoagulable state) do vấn đề ngừng chống đông và tình trạng tăng đông do chấn thương.
• Các loại thuốc kháng đông đường uống mới với thời gian bán thải ngắn hơn có thể được sử dụng trong các thủ thuật trong thời gian sắp đến, tuy nhiên chỉ định của chúng vẫn còn rất hạn chế.
• Cho đến khi có những nghiên cứu tốt hơn, vấn đề sử dụng kháng đông trước mổ phụ thuộc vào quyết định của các bác sĩ lâm sàng với sự giúp đỡ của các hướng dẫn hiện có (mức độ bằng chứng tương đối thấp) (Chetst 2012; 141:326S).

CHẨN ĐOÁN

• Điều quan trọng là phải xác định chỉ định cho mỗi loại thuốc kháng đông.
• Bất cứ tiền sử nào về vấn đề tăng đông và/hoặc trước đó có thuyên tắc, bao gồm cả thời gian, nên được tìm kiếm cẩn thận.
• Chi tiết của kế hoạch phẫu thuật cần được xem xét  và cần phải hội chẩn với đội ngũ phẫu thuật.
• Quan điểm của phẫu thuật viên về nguy cơ chảy máu và hậu quả của tăng nguy cơ chảy máu phẫu thuật cần được xác định.
• Gây mê vùng (VD: ngoài màng cứng) có thể chịu ảnh hưởng lớn do vấn đề thuốc kháng đông và do đó, bác sĩ gây mê cần tầm soát sớm các bệnh nhân cần điều trị trước mổ với chống đông.

ĐIỀU TRỊ

Các khuyến cáo điều trị phụ thuộc vào chỉ định kháng đông, thuốc sử dụng và nguy cơ phẫu thuật.

Với những bệnh nhân đang điều trị với kháng đông đường uống hoặc kháng vitamin K (acenocoumarol - sitrom):

- Phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp cho phép duy trì thuốc kháng đông uống trong thời gian trước mổ (VD: phẫu thuật nha khoa hoặc da liểu nhỏ, phẫu thuật thay thủy tinh thể, nội soi không làm sinh thiết, chọc dịch khớp gối).

- Các thủ thuật chảy máu rõ cần ngừng kháng đông.

• INR<1.5 là mục tiêu hợp lý để tiến hành được phẫu thuật an toàn.
• Thuốc kháng đông (VD:wafarin) cần ngừng 5 ngày trước phẫu thuật.
• INR cần được kiểm tra 1 ngày trước phẫu thuật. Nếu mục tiêu 1.5 không đạt được, liều đơn 1mg vitamin K đường uống là phương pháp an toàn và hiệu quả để đạt INR<1.5 trong ngày dự kiến phẫu thuật.
• Kháng đông có thể bắt đầu lại 12-24 giờ sau phẫu thuật nếu chảy máu sau phẫu thuật được khống chế tốt (Chest 2012;141:326S).

- Các phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao (VD: nội sọ hoặc tủy sống) với các nguy cơ tồi tệ có thể xảy ra do xuất huyết cần ngừng tất cả các loại kháng đông trong giai đoạn trước mổ. Các phẫu thuật khác với nguy cơ xuất huyết cao (VD: cắt polyp không cuống, cắt đoạn ruột, thận, gan hoặc sinh thiết lách, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình) nên ngừng kháng đông ít nhất 48 giờ trước khi dùng lại kháng đông.

Liệu pháp bắc cầu là liệu pháp sử dụng một loại thuốc kháng đông khác trong khi INR mong đợi thấp hơn khoảng điều trị. Lợi ích của phòng chống huyết khối của liệu pháp bắc cầu cần so sánh với gia tăng nguy cơ xuất huyết.

Những bệnh nhân với nguy cơ huyết khối cao cần điều trị với liệu pháp bắc cầu. Ví dụ:

- Van hai lá nhân tạo

- Thế hệ van cũ (VD: Starr-Edward ball-in-cage vale) ở vị trí động mạch chủ hoặc hai lá.

Van Starr-Edward (ball-in-cage vale)

- Bất cứ van nhân tạo với tiền sử huyết khối buồng tim trong 6 tháng.

- Rung nhĩ không do bệnh lý van tim và có tiền sử huyết khối trong 3 tháng gần nhất hoặc điểm CHADS2 ≥ 5 (JAMA 2001;285;2921).

- Rung nhĩ do bệnh lý van tim

- Huyết khối tĩnh mạch gần đây (<3 tháng)

- Tình trạng tăng đông đã biết (VD: thiếu hụt protein C)

Với những bệnh nhân nguy cơ huyết khối trung bình, liệu pháp bắc cầu có thể xem xét, mặc dù bằng chứng chưa chưa thuyết phục. Điều trị huyết khối tĩnh mạch với liệu dự phòng heparin trọng lượng phân tử thấp được xem xét chấp nhận ở một số bệnh nhân:

- Van động mạch chủ nhân tạo (van 2 lá) với 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối phối hợp: rung nhĩ, suy tim, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75; đái tháo đường, và tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua.

- Rung nhĩ với điểm CHADS2 3 hoặc 4 hoặc tiền sử thuyên tắc với điểm thấp.

- Tiền sử huyết khối tĩnh mạch trong 3 đến 12 tháng.

- Tình trạng tăng đông không nguy cơ cao (non-high-risk thrombophilia) (VD: đột biến Leiden yếu tố V kiểu lai (heterozygous factor Leiden mutation)).

- Tiền sử huyết khối tĩnh mạch tái phát.

- Bệnh ác tính đang hoạt động.

Những bệnh nhân nguyên cơ huyết khối thấp không cần liệu pháp bắc cầu. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu với liều dự phòng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn là một chọn lựa. Nhóm này gồm các bệnh nhân:

- Van động mạch chủ nhân tạo (van 2 lá) không có yếu tố nguy cơ phối hợp (đã nói ở trên).

- Rung nhĩ không do bệnh lý van tim với CHADS2 ≤ 2 và không có tiền sử huyết khối.

- Huyết khối tĩnh mạch trước đây >12 tháng (không có tiền sử huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc tình trạng tăng đông đã biết).

Chọn lựa cho liệu pháp bắc cầu thường là heparin TLPTT (enoxaparin) hoặc heparin KPĐ (heparin). Các thuốc khác ít có kinh nghiệm hơn (VD: fondaparinux), và do đó chúng không được xem xét một cách thường quy.

- Heparin TLPTT có nhiều thuận lợi về dược động học có thể tiên đoán và có thể dùng đường dưới da. Theo dõi về hiệu quả kháng đông không cần. Có liều suy thận với những bệnh nhân không lọc máu.

- Sử dụng đường dưới da có thể điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân thích hợp. Chính điều này sẽ giảm số lượng bệnh nhân phải nằm viện và do đó mạng lại lợi ích về kinh tế. Vì những lý do này, heparin TLPTT là một thuốc được chọn cho liệu pháp chống đông cầu nối, bao gồm các những bệnh nhân có van nhân tạo (chest 2012;141;326S; Circulation 2011;123;269). Liều cuối cùng được tiêm trong 24 giờ trước phẫu thuật. Do vậy, nếu thuốc được cho với liều 1 lần trong ngày, chỉ nên sử dụng với 50% liều.

- Heparin KPĐ là thuốc chọn lựa cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Thường sử dụng đường tiêm tĩnh mạch và cần theo dõi aPTT thường xuyên. Heparin KPĐ cần được ngừng ít nhất 4 giờ trước khi phẫu thuật để hiệu quả chống đông suy yếu. Liều heparin KPĐ đã chứng minh hiệu quả trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, và có thể xem xét là một chọn lựa (JAMA 2006;295:1152).

Bệnh nhân đang điều trị với chống ngưng tập tiểu cầu

- Tiếp tục các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước mổ có thể mang đến những nguy cơ xuất huyết, trong khi đó, ngưng thuốc có thể gia tăng các biến cố tim mạch. Các thuốc không thể đảo ngược cần ngừng 5 đến 7 ngày trước khi tác dụng giảm bớt hoàn toàn. Các bác sĩ lâm sàng lại có rất ít bằng chứng và đôi khi đối nghịch với hướng dẫn lâm sàng.

- Các phẫu thuật nguy cơ thấp (VD: phẫu thuật nha khoa nhỏ hoặc da liễu) cho phép duy trì aspirin để dự phòng các nguy cơ tim mạch thứ phát.

- Các phẫu thuật không phải tim mạch nên ngừng clopidogrel (hoặc các thuốc thienopyridines) trong 5 ngày trước mổ. Bắt đầu lại với liều tải 300mg nên dùng sau mổ. Phân tầng yếu tố nguy cơ với quyết định dùng aspirin:

• Nguy cơ tim mạch trung bình đến cao; aspirin nên tiếp tục trước mổ.
• Nguy cơ tim mạch thấp, aspirin nên ngừng 7 ngày trước mổ.

- Bệnh nhân có cầu nối mạch vành nên tiếp tục aspirin trước mổ và ngừng clopidogrel 5 ngày trước mổ.

- Bệnh nhân stent mạch vành với nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu xuyên thành nếu liệu pháp kháng tiểu cầu kép dừng đột ngột. Bất cứ khi nào có thể, phẫu thuật nên trì hoãn cho đến thời điểm liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoàn thành.

• Stent phủ thuốc, 6 tháng
• Stent trần 6 tuần
• Nong bóng không đặt stent, 14 ngày.

- Phẫu thuật cấp cứu trong khung thời gian này nên tiến hành với duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép, nếu có thể. Nếu nguy cơ xuất huyết quá cao, aspirin nên được duy trì. Liệu pháp cầu nối với heparin  không mang lại lợi ích. Liệu pháp cầu nối với kháng glycoprotein IIb/IIIa tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc uống có thể phục hồi (reversible oral agents) (VD: ticagrelor) đang còn tranh cãi (chetst 2012;141;326S).

Dịch từ Washington Manual Medical Therapetics 34th - 2014